Novos Anticoagulantes: abordagem do paciente em uso de dabigatran na vigência de sangramento ou no período perioperatório.

Novos Anticoagulantes: abordagem do paciente em uso de dabigatran na vigência de sangramento ou no período perioperatório.

Com a chegada dos novos anticoagulantes, em breve iremos nos deparar com suas complicações (notadamente sangramento) e com o seu manuseio frente a indicação de procedimentos cirúrgicos.

Abaixo, os nomes comerciais, posologias recomendadas e apresentações farmacêuticas disponíveis no Brasil.

Surge a questão: como manusear estas drogas nestas situações.

Dabigatran

 Deve ser suspenso pelo menos 24h antes do procedimento eletivo, a depender da função renal. Na tabela abaixo, a recomendação da literatura para suspensão conforme a função renal.

Função Renal (Clearance Cr)	Meia-vida (horas)	Tempo de descontinuação após ultima dose de dabigatran antes da cirurgia
		Risco baixo de sangramento perioperatório	Alto risco de sangramento perioperatório
> 80	13 (11 – 22)	24 horas	2 – 4 dias
> 60 e ≤ 80	15 (12 – 34)	24 horas	2 – 4 dias
> 30 e ≤ 50	18 (13 – 23)	Pelo menos 2 dias	4 dias
≤ 30	27 (22 – 35)	2 a 5 dias	> 5 dias

Nota: São consideradas cirurgias de alto risco de sangramento as cirurgias cardíaca, abdominal ou envolvendo um órgão nobre, neurocirurgia, raquianestesia. São considerados de maior risco de sangramento os idosos, portadores de cardiopatia, nefropatia ou doença respiratória graves, pacientes que fazem uso de outro antiplaquetário.

Fonte:  van Ryn et al. Effect of dabigatran on coagulation assays and reversal strategies. Thrombosis and Haemostasis.03.6/2010. http://wiki.med.uottawa.ca/download/attachments/9764866/dabigatran-review.pdf?version=1&modificationDate=1310004752000

Nos procedimentos de urgência, devemos ter o suporte de um hematologista, reserva sanguínea e planejamento cirúrgico para abordagem através de técnicas menos invasivas e com menor risco de sangramento. Abaixo as recomendações para este tipo de procedimento.

 Recomendações:

• Parar o dabigatran.

• Verificar hemograma completo, eletrólitos (incluindo cálcio), função renal e  coagulação, incluindo  TTPa, TT e fibrinogênio. Se algum destes alterado, considerar adiar a cirurgia, se possível, até normalização ou até que tenha decorrido tempo suficiente para a liberação da droga.

• Quando a cirurgia for  urgente, consulte Serviço de Hematologia sobre medidas (fator VIIa recombinante, por exemplo) para controlar a hemorragia, se ocorrer, antes ou durante a cirurgia.

• O reinício do dabigatran após a cirurgia será determinado pela natureza da cirurgia, da urgência em reiniciar tromboprofilaxia (risco de evento tromboembólico) e do estado hemostático do paciente. Discussão com um hematologista é apropriado para determinar gestão de casos individuais.

Em situações onde o risco de sangramento é pequeno, é sugerido que dabigatran seja  reiniciado com uma única cápsula (75 mg, 110 mg ou 150 mg, dependendo da indicação) 1-4 horas após a cirurgia com a dose de início no dia seguinte ao procedimento cirúrgico. Dose normal após 3º dia de pós-operatório.

Rivaroxaban.

Na tabela abaixo as recomendações quanto ao manuseio do rivaroxaban no período perioperatório.

 

Tempo da última dose de rivaroxaban antes do procedimento
Risco padrão de sangramento	Alto risco de sangramento (grande cirurgia punção espinhal ou colocação de espinal / epidural do cateter, e outras situações em que a hemostasia completa pode ser exigido)
24 h	24-48 h

 Apesar da monitorização terapêutica não ser recomendada através de testes de coagulação de rotina, em certas situações clínicas em que a ausência de efeito anticoagulante induzida por rivaroxaban precisa ser assegurada, pode-se dosar o tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTPa) e devem ser normais. Isto é importante:

• para garantir apropriada eliminação do rivaroxaban antes de procedimentos invasivos

• para garantir eliminação do rivaroxaban antes da terapêutica trombolítica aguda do AVC isquêmico

 NOTA: não há correlação segura entre TP elevada / TTPa e efeito terapêutico.

(Hillarp A et al. Efeitos do fator Xa oral directa inibidor rivaroxaban em ensaios de coagulação comumente usados. J Thromb Haemost 2011; 9:133-9).

Em caso de tomados os cuidados acima, porém paciente apresenta sangramento anormal ou chegando à emergência paciente com sangramento como complicação do uso de um dos novos anticoagulantes, as orientações são as seguintes:

Não há NENHUM agente de reversão ou antídoto para nenhuma das duas drogas.

Dados muito limitadas, essencialmente não-humanos, estão disponíveis para orientar o manejo de hemorragia.

Sangramento leve

• adiar a próxima dose ou interromper o tratamento

Moderada a grave hemorragia

• tratamento sintomático

• compressão mecânica

• intervenção cirúrgica

• reposição de líquidos e suporte hemodinâmico

• Transfusão de sangue produto • carvão oral (se rivaroxaban administrado há menos de 2 horas)

 NOTA: Não é dialisável

Sangramento ameaçador à vida

 • Medidas acima

• Carvão ativado

• Último recurso: PCC – Bebulin (Concentrado de Fator IX, Famp 600U) na dose de 25-50 U / kg

Referências:

1.    New Zeland Government. PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency) Guidelines for testing and perioperative management of dabigatran - for possible inclusion into local management protocols.

http://www.pharmac.govt.nz/2011/06/13/Dabigatran%20testing%20and%20perioperative%20management.pdf

2.    http://healthcare.utah.edu/thrombosis/newagents/TS.Dabi_PeriProc.pdf

3.    van Ryn et al. Effect of dabigatran on coagulation assays and reversal strategies. Thrombosis and Haemostasis.03.6/2010. http://wiki.med.uottawa.ca/download/attachments/9764866/dabigatran-review.pdf?version=1&modificationDate=1310004752000

4.    Eerenberg ES et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573-9.

Até a próxima postagem.

Aguardo comentários.

Marcia Cristina

Manual de Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

Compartilho com os amigos que em 15 de setembro de 2012 às 16h, no Centro de Convenções de Pernambuco, durante o 67o Congresso Brasileiro de Cardiologia, será lançado o Manual de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca.

Estaremos esperando os amigos!

Marcia Cristina.

Avaliação do Risco Clínico para Cirurgias Não-Cardíacas: Avaliação Funcional

Na postagem anterior discorri sobre a Avaliação do Risco Clínico como sendo a segunda etapa da avaliação perioperatória. Nos pacientes com risco clínico intermediário e cirurgias de médio e alto risco devemos realizar a Avaliação da Capacidade Funcional,

A avaliação funcional implica em dois grandes grupos: Pacientes com capacidade funcional ruim (ou desconhecida nos inativos ou sedentários) e aqueles com capacidade funcional moderada ou excelente.

Será considerado  Teste Indutor de Isquemia como baixo risco quando se Escore baixo ao teste ergométrico (Escore de Duke > 4) • Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com estresse • Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse. Alterações com maior grau de intensidade que as citadas serão classificadas como risco intermediário ou alto.

Outros exames importantes a serem realizados conforme a indicação do procedimento ou da idade do paciente:

Notas:

 ¹ Deve também ser solicitado em todos os pacientes com história pessoal ou familiar de sangramento ou discrasia, em conjunto com avaliação da hematologia, independente do tipo de cirurgia a que serão submetidos.  

   ²  No caso da hipertensão estágio 3 (PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg) deve-se realizar o controle antes da cirurgia, sendo o paciente liberado somente após melhor estabilização dos níveis pressóricos. Orientação importante é a manutenção das medicações anti-hipertensivas até momentos antes da cirurgia e reinício o quanto mais precoce, para evitar efeito rebote. Se ingesta oral não for possível, iniciar anti-hipertensivos endovenosos para evitar elevações súbitas da PA e suas complicações. 

 ³  Os pacientes com risco cardiovascular intermediário e alto submetidos a cirurgia de alto risco, devem fazer o pós-operatório em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, por pelo menos, 72 horas, já que o pico de complicações cardiovasculares ocorre nos primeiros 3 dias. Deve ser rastreada isquemia miocárdica com marcadores de necrose (CPK, CKmb e Troponina I) e ECG a cada 24h, por 4 dias, mesmo nos assintomáticos e com achados inespecíficos do ECG.

⁴  Pacientes portadores de marcapasso (MP) e cardiodesfibrilador implantável (CDI), de preferência, deverão ser avaliados pelo arritmologista para programação adequada dos aparelhos. Utilizar o mínimo possível o bisturi elétrico bipolar. Na impossibilidade, utilizar a placa unipolar distante do sítio do MP. Após o implante de MP , adiar o procedimento cirúrgico por no mínimo 60 dias.

Ao concluir a análise clínica-funcional e inerente ao procedimento, cabe ao cardiologista concluir apenas sua avaliação. Não é de sua competência decidir sobre a realização ou não do procedimento. Assim, deve evitar termos como APTO para o PROCEDIMENTO.

A conclusão só deve ser encaminhada ao cirurgião após toda a avaliação clínica e funcional.

Costumo descrever da seguinte forma:

Paciente de baixo risco (ou risco intermediário) para complicações cardiovasculares no período perioperatório e procedimento proposto é de baixo risco para tais complicações. Proceder conforme planejamento cirúrgico.

Paciente de risco intermediário para complicações cardiovasculares no período perioperatório com capacidade funcional boa ou excelente (ou Teste Indutor de Isquemia negativo ou de baixo risco) e procedimento proposto é de baixo (intermediário ou alto) risco para tais complicações. Proceder conforme planejamento cirúrgico.

Paciente de alto risco para complicações cardiovasculares no período perioperatório, mas tem capacidade funcional boa ou excelente, tem Teste Indutor de Isquemia negativo ou de baixo risco, sendo assintomático ao esforço. Proceder conforme planejamento cirúrgico. Manter medicações em uso, inclusive no dia do procedimento. Reservar vaga de UTI no Pós-operatório. Acompanhamento cardiológico no pós-operatório é recomendado.

Até a próxima postagem.

Aguardo comentários.

Marcia Cristina

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Avaliação de risco clínico para cirurgias não-cardíacas.

Na postagem anterior discorri sobre a Avaliação do Risco Inerente ao procedimento  como sendo a primeira etada da avaliação perioperatória. Após definir o risco do procedimento, devemos realizar a Avaliação do Risco Clínico, risco este dependente das características clínicas e biológicas do próprio paciente. Algumas destas características podem ser corrigidas, amenizadas ou removidas por completo. Outras, como idade, são imutáveis e precisam apenas ser consideradas no planejamento das possíveis complicações. A segunda Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia dá a opção de alguns algoritmos e afirma que poderá ser escolhido qualquer um dos apresentados, uma vez que são melhores do que o acaso para predizer complicações perioperatórias. Dois destes algoritmos são mais conhecidos e acredito serem complementares: o da American College of Physicians(ACP) e do American College of Cardiology(ACC) / American Heart Association(AHA).

A proposta de avaliação de risco cirúrgico que irei colocar é uma adaptação destes dois protocolos, tentando minimizar as deficiências de cada um.

    

Em resumo, pacientes de baixo risco clínico (< 70 anos, sem DAC prévia, sem HVE importante ao ECG, sem EAP recente e com comorbidades estáveis, compensadas) podem realizar qualquer cirurgia sem avaliação adicional, além dos exames de rotina propostos abaixo.

Pacientes de alto risco, seja porque estão com cardiopatia sintomática ou pela avaliação clínica, devem ter suas cirurgias (qualquer uma) suspensas. Pacientes de risco clínico intermediário (idosos HAS, diabéticos, DAC prévia ou com IC) assintomáticos serão liberados a depender de sua AVALIAÇÃO FUNCIONAL, que será discutido na próxima postagem.

Até a próxima postagem.

Aguardo comentários.

Marcia Cristina

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Na postagem anterior vimos por que e em quem deveríamos realizar a avaliação de risco perioperatória nas cirurgias não cardíacas. Uma vez indicada a avaliação, vamos agora descrever os passos desta avaliação.

Os principais determinantes do risco de complicações perioperatórias cardiovasculares são o TIPO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO e o STATUS CLINICO DO PACIENTE. Assim, o primeiro passo é AVALIAR O RISCO RELACIONADO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

É disto que trataremos nesta postagem.

As CIRURGIAS são Classificadas em baixo, médio e alto risco de complicações perioperatórias, conforme a American Heart Association  e American College of Cardiology, também adotada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Esta classificação se baseia na frequência de eventos cardiovasculares perioperatórios (mortalidade cardiovascular e IAM perioperatório).

Na tabela abaixo, a classificação de risco perioperatório das cirurgias não cardíacas:

Baixo Risco (< 1%)	Risco Intermediário (1 a 5%)	Alto Risco (> 5%)
Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais Catarata Mama Cirurgias de Hernioplastia com anestesia local Cirurgias de varizes de mmi Cirurgias plásticas* Cirurgias ginecológicas	Endarterectomia de carótidas Cirurgias de Cabeça e Pescoço Operações intratorácias e intraperitoneais Cirurgias Ortopédicas Cirurgias Urológicas	Cirurgias de Urgências Cirurgia de aorta e revascularização periférica Procedimentos prolongados (> 4h de duração) Procedimentos com grande perda sanguínea (> 5% do peso corporal).

A importância da avaliação quanto ao procedimento cirúrgico é fundamental, no sentido que aqueles cujos procedimentos são de baixo risco, não precisam de nenhuma avaliação adicional (ECG, exames laboratoriais ou coagulograma) para conclusão da avaliação de risco.

De uma forma geral, a conclusão do risco perioperatório deve incluir apenas a avaliação cardiológica clínica: O paciente ira se submeter à cirurgia de baixo risco e é considerado como de baixo risco, realizar o procedimento conforme planejamento cirúrgico. Observações podem ser feitas para o cirurgião e anestesista no sentido de orientações ou ajustes que tenham sido realizados como ajuste de anti-hipertensivos, anticoagulação e antiagregantes. Aliás, este será motivo de uma postagem.

Cirurgias de baixo risco serão suspensas ou adiadas apenas se os pacientes estiverem com doença cardíaca descompensada (ICC CF III ou IV, Angina CF III ou IV, BAV avançado, Taquiarritmias ou Valvulopatias graves como EAo, IAo, EM ou IM importantes sintomáticas ou não). Estes deverão ser compensados antes dos procedimentos eletivos.

Por enquanto é só... na próxima postagem: Classificação de Risco Clínico perioperatório.

Marcia Cristina.