QUEM SOU EU?
Diagnóstico: FA com condução aberrante secundário a distúrbio de condução de fase 3 (Taquicardia dependente).
Critérios Diagnósticos:
Foram utilizados os critérios diagnósticos de Brugada, já que não dispúnhamos das derivações do plano frontal para avaliação de aVR (critérios de PAVA para diagnóstico diferencial de TV utilizando a duração do tempo de pico da onda R em aVR: Pava et al. Heart Rhythm 2010;7:922–926).
Paciente com Taquicardia de complexo largo, intermitente, não sustentada, irregular, com QRS > 0,12 s. O ritmo irregular, sem onda P visível já no ritmo com QRS estreito, seguido de um ritmo irregular com QRS largo sugere TSV com aberrância, porém a irregularidade isoladamente não deve ser utilizada como critério para afastar Taquicardia Ventricular (TV), uma vez que esta pode ser irregular em seus primeiros batimentos.
Critérios utilizados para diagnóstico diferencial:
- presença de rS de V1 a V6
- rs < 100ms
- dissociação AV não pôde ser avaliada já que o paciente está em FA.
Critérios Morfológicos:
- r inicial < 30ms
- rs < 70ms
Aberrância de Condução de fase 3 ou Taquicardia Dependente
Aberrância de condução significa uma condução intraventricular anormal de um potencial de ação supraventricular, o que resulta em um QRS diferente do ciclo R-R básico e exclui os distúrbios de condução decorrentes de doença cardíaca estrutural.
A aberrância pode ser secundária a aumento da amplitude e/ou duração que resulta em alteração da forma do QRS. Pode ocorrer ao nível do tronco de His ou dos seus ramos, sistema de Purkinje ou mesmo das células miocárdicas.
É mais frequente bloqueio de ramo direito por conta deste ramo ter a condução do potencial de ação mais prolongada (condução mais lenta) que o ramo esquerdo, que por sua vez, tem recuperação (período refratário) mais lenta.
As aberrâncias de fase 3 ou taquicardia dependente surgem após encurtamento súbito dos ciclos R-R, embora também possam ocorrer com o encurtamento progressivo dos ciclos R-R (Wenckebach de ramo direito ou esquerdo) e é secundário à não adaptação do PR do ramo (geralmente esquerdo) ao encurtamento do R-R (em outras palavras do aumento da FC). Assim, o potencial de ação chegar ao ramo, o encontra ainda em PR relativo (fase 3 do PA), do que resulta propagação lenta do impulso. Contudo, como o vetor 1 não se altera, a fase inicial do QRS nas aberrâncias não se altera (primeiros 30 ms do QRS, logo do PA), ficando semelhante ao R-R do ciclo básico.
Esta relação FC x refratariedade do ramo de His ocorre em faixas variáveis de FC, sendo o comprimento do ciclo R-R que determina o aparecimento do distúrbio de condução chamado R-R critico. Apesar de importante para o início do distúrbio de condução de fase 3, o R-R crítico não é fundamental para mantê-lo. A aberrância poderá desaparecer mesmo a FC maiores ou surgir em FC menores. Isto porque mesmo em FC menores se o ritmo for não sinusal, poderá ocorrer condução retrógrada oculta no ramo bloqueado, por via transeptal, a partir da ativação do ramo contralateral (com condução normal), logo mais rápida, o que mantém o ramo bloqueado (refratário), independente da FC.
O diagnóstico de Taquicardia de Complexo Largo é importante para o prognóstico do paciente e deve ser investigado nos pacientes ESTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE. Se PACIENTE INSTÁVEL, registrar ECG de 12 derivações e fazer diagnóstico diferencial depois, tratando todos com CVE de imediato.
Até a próxima postagem!
Marcia Cristina.
Profa Marcia, minha eterna mestre. Taquicardia regular de QRS largo. Pelo menos parece regular do meu telefone. O ritmo é inicialmente sinusal, mas há ESSV's precedendo o início propriamente dito da arritmia, o que faz pensar em uma origem supraventricular talvez. A arritmia foi flagrada no seu inicio! E não parece o início de uma TV. Os critérios de Brugada falam a favor de TSV com aberrância. O QTi parece longo, mas aqui não tenho como calcular. O D2 é a chave: Me parece uma taquicardia atrial e vou ficar com essa hipótese. Mas, sendo prudente, a hipótese de um flutter atrial deve ser lembrada. Mas fico com a hipótese de uma taquicardia atrial.
ResponderExcluirIsaac Heuer
O que tá estranho é o QRS predominantemente negativo em todas as precordiais (V6 não ficou bom). Há também em D2 uma inscrição negativa logo após o QRS, como se fosse uma ativação atrial retrógrada (echo atrial).
ResponderExcluirSeria uma taquicardia por reentrada AV por via anômala com condução antidrômica?!
Isaac Heuer
Qual o diagnóstico final?
ResponderExcluirIsaac Heuer
Ahh... Nem resposta tem. Assim não tem graça.
ResponderExcluirIsaac Heuer
A todos que contribuiram para a discussão do caso, no Blog e nos curredores dos hospitais obrigada.
ResponderExcluirA ideia é fazer deste um espaço de aprendizagem conjunta, ampliando assim nossas possibilidades de discussão.
Em breve, novo caso. Espero ter ajudado e aguardo novos comentários, dúvidas, questionamentos...
"Blogguem" à vontade!
Marcia Cristina
Não concordo com FA. O ritmo é regular, seja durante a fase de QRS estreito, seja durante a fase de QRS largo. Há irregularidade apenas 02 ou 03 batimentos antes do QRS alargar, as custas de batimentos atriais precoces. Há onda P precedendo cada QRS. Os critérios de Brugada mostram que a origem é supraventricular. Ainda creio em taquicardia atrial ou TRAV antidrômica.
ResponderExcluirIsaac Heuer
Isaac, o que você considerou ondas P, são ondas "f". Se você observar com um pouco de atenção, verificará que são ondas de amplitude, morfologia e frequencia variáveis, por isso às vezes você vê uma onda "f" de maior amplitude, se destacando das ondulações da linha de base que confundem o observador como se ondas P fossem. Além do mais, o ritmo com QRS estreito é bem irregular.
ResponderExcluirQuanto à regularidade da Taquicardia com QRS largo, é secundária à FC muito elevada (quase 300bpm). Como os ciclos R-R são muito curtos, a diferença entre um e outro é muito pequena e dá a impressão de regularidade.
Na verdade, não temos um registro longo do ritmo ainda com o QRS estreito. O que vejo no registro com QRS estreito é um ritmo regular com ondas P aparentemente precedendo cada QRS. Não me parecem ondas "F". Há muita arritmia supra-ventricular (complexos atriais prematuros) e o primeiro complexo se observarmos bem é uma ectopia ventricular. Há muita arritmia. Muita arritmia em cima de um ritmo sinusal. Por isso a irregularidade aparente. Mas insisto que o registro é muito curto na fase com QRS estreito. Na fase de QRS largo, tá muito regular. Se utilizarmos um compasso, veremos que é muuuuuuito regular. R-R praticamente constante, mesmo sabendo que a FC está muito elevada.
ResponderExcluirO traçado no D2 longo é muito "certinho", muito regular, parece uma taquicardia atrial. Esses complexos QRS predominantemente negativos de V1 a V6 são muito estranhos (lembra muito TV, mas nao é) e por isso pensei em TRAV antidrômica.
Bom, de qualquer forma não é uma diagnóstico fácil não. Um Holter 24hs ajudaria muito, hahahaha.
Isaac Heuer
Parabéns pela idéia do blog. Muito bom!
ResponderExcluirIsaac Heuer