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Cirurgia ou Angioplastia, Dra?

Cirurgia ou Angioplastia Dra?

Recentemente um paciente 63 anos, sexo masculino, HAS, DLP, Diabético, não insulino requerente, com passado de IAM há 5 anos, angina aos médios esforços, em uso regular de medicação (atenolol 100mg 1 x dia, enalapril 40mg/d, AAS 100mg/d, atorvastatina 20mg/d, mononitrato de isossorbida 50mg/d, anlodipina 10mg/d) procura o ambulatório encaminhado por colega para uma segunda opinião acerca do tratamento mais adequado para o paciente. Exame físico normal, sem sopros carotídeos, pulsos periféricos normais e simétricos, PA – 110x70mmHg e FC = 58 bpm.

Trazia cine com Lesão de 70% no TCE, LS no 1/3 proximal de DA, LS 1/3 médio da primeira Marginal, CD com LS no 1/3 médio, ramo mediano com LS no 1/3 proximal.

O paciente questiona a indicação de cirurgia feita pelo seu médico, que o encaminhou a um cirurgião cardíaco, dizendo ter 02 vizinhos que colocaram 3 stents recentemente, no SUS.

Seu questionamento: Dra não seria possível tratar o meu caso com angioplastia das lesões graves, mais importantes?

Fiquei olhando em seus olhos e pensando a melhor forma de discutir o caso com eles e o que decidir. Peguei o filme e fui à sala de hemodinâmica para ver as lesões, que confirmavam os achados descritos. Acrescentaria apenas que a DA, CD e Mg eram artérias de grande calibre, com bom cabo distal. O ramo mediano, fino, de pequena importância.

O que responder? Em que evidência se apoiar para responder à família qual seria a melhor conduta?

Parece fácil a decisão não?

Como indicar outro tratamento além da Revascularização Cirúrgica com LS de TCE?

Mas, vamos por partes.

1º) A discussão sobre a melhor forma de revascularização deve ser precedida pelo questionamento: A revascularização, seja qual for a forma, é necessária? Após os resultados do Courage study (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa070829) e do Stich trial (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1100356 ), que avaliaram assintomáticos (com doença triarterial em 1/3 dos pacientes) e mostraram ser o tratamento clínico medicamentoso semelhante em termos de mortalidade total ao tratamento intervencionista percutâneo ou cirúrgico, independente da FE rebaixada ou normal, qualquer discussão quanto a revascularizar ou não parte da premissa da EXISTÊNCIA DE SINTOMAS ANGINOSOS.

2º) Até antes do Syntax study (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0804626), a  lesão de tronco não protegida constituía uma indicação definitiva para cirurgia, sendo considerada como indicação IC, conforme a IV Diretrizes da SBC sobre o Tratamento do IAM CSST (http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam.pdf). Até pouco tempo, antes dos resultados deste estudo, a angioplastia era considerada indicação III para LS de TCE, só recentemente sendo modificada para indicação IIb. O Syntax avaliou   de forma aleatória, não cega, aberto,  1800 pacientes com doença triarterial ou com LS TCE, com média de idade de 65 anos e predominantemente homens (2/3) para tratamento de revascularização percutânea com stent farmacológico ou CRM. Os desfechos primários de mortalidade total, cardiovascular e eventos combinados de infarto e AVC não fatal foram melhores no grupo CRM em 12 meses, sendo a revascularização superior principalmente no desfecho referente à revascularizações repetidas. Os resultados foram favoráveis à angioplastia nos pacientes com lesões menos complexas, com escore Syntax < 33. Assim, este procedimento pode sim ser indicado em pacientes selecionados.

3º) Assim, nos pacientes sintomáticos APESAR DA TERAPÊUTICA CLÍNICA MAXIMIZADA, com metas alcançadas (PA, FC, LÍPIDES, GLICEMIA, ABANDONO AO TABAGISMO, SEDENTARISMO), em CF II-IV, multiarteriais ou com LS TCE, a tendência atual é de considerar a complexidade das lesões e não o número ou tipo de vasos envolvidos, ou mesmo a má função ventricular, como o principal fator para escolha entre os procedimentos de revascularização miocárdica.

Em suma, diria que a escolha cairia possivelmente para CRM, mas a opção para ATC poderia ser possível  em centro com experiência na realização de ATC de TCE, com stent farmacológico, desde que o Score Syntax fosse < 33, dada a evidência atual.

Marcia Cristina.

 

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 Curso de Imersão, totalmente prático, com material dídático inédito e exclusivo, cujo objetivo é o reconhecimento eletrocardiográfico, de forma clara e conceitualizada, dos principais temas da arritmia clínica.  

Avaliação de risco do idoso assintomático.

Nossa... quanto tempo!

Muita chuva passou desde a última postagem.

Nestes dias me encaminharam um paciente de 78 anos, branco, viúvo do primeiro casamento, casado recentemente pela segunda vez, ainda trabalhando (faz entregas de bolos confeccionados por sua atual esposa nas padarias da cidade), natural e procedente de Recife.

HAS, assintomático do ponto de vista cardiovascular, encaminhado por seu Geriatra para uma avaliação cardiovascular de rotina (Check up) pois nunca o havia feito.

Hábitos de vida saudáveis, caminha diariamente de segunda a sábado (5Km/1h) e faz exercícios supervisionados na academia da cidade 2ª, 4ª e sexta-feira após as caminhadas. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas atualmente ou no passado. Nega outras patologias.

Usa: Enalapril 20mg/dia e HCZ 25mg/d.

Exame físico normal, exceto por circunferência abdominal de 98cm/Peso de 88Kg (Altura 1,70). PA em ambos os braços 140x80mmHg e FC – 72bpm.

Fiquei olhando o paciente, a esposa e os dois filhos que o acompanharam (do primeiro casamento), pensando o que responder.

a)   Muito bem, senhor. Parabéns seu estado de saúde é excelente. Sua pressão está normal. O senhor mantenha o seu controle pressórico com o Geriatra, pois seu risco cardiovascular é baixo e não se faz necessário nenhuma avaliação adicional.

b)  Parabéns senhor, continue assim. Mas, para complementar a sua avaliação de risco cardiovascular – até aqui moderado, afinal foi para isso que o senhor veio aqui, vou solicitar um ECG, o ITB e os exames laboratoriais de rotina para HAS conforme orientação da SBC, além de um TSH.

c)   Veja bem senhor. O check up cardiovascular incluirá o ECG e o ECOCARDIOGRAMA para afastar HVE, o TE para afastar isquemia silenciosa e os exames laboratoriais de rotina para HAS e DM, incluindo HB glicada e glicemia pós-prandeal, proteinúria de 24h e Clearance de Creatinina 24h.

d)   Senhor, só pela sua idade, o senhor já tem um risco cardiovascular elevado. Assim, além do ECG, ECOCARDIOGRAMA para avaliar HVE vamos realizar uma cintilografia miocárdica para avaliar a isquemia miocárdica e os exames laboratoriais de rotina, acrescidos de uma PCR ultrassensível.

O que deveria fazer?

Concordo com ambos. Mais uma vez nos deparamos com mais um PARADIGMA – a do Check-up Cardiovascular, que vai ao encontro do que Luis Cláudio costuma chamar de MENTALIDADE DO MÉDICO ATIVO.

A medicina preventiva baseada em evidências hoje é uma premissa da prática médica, visando diagnóstico precoce e tratamento de doenças graves como Câncer o que implica em mudança prognóstica pelo tratamento mais precoce, mas também modificação de morbi-mortalidade por doenças tratáveis como doenças infecto-contagiosas crônicas (Tuberculose, HIV) e doenças assintomáticas como Hiper ou Hipotiroidismo, HAS, Diabetes Mellitus, IRC, Doença Arterial Periférica (DAP), carotídea e de aorta, Dislipidemia, entre outros.

Apesar das doenças cardiovasculares serem hoje a principal causa de incapacidade e morte, sua prevenção é simples e custo-efetiva. As recomendações atuais para prevenção cardiovascular primária incluem:

- Anamnese e exame físico detalhados em busca de sinais e sintomas cardiovasculares;

- Comorbidades como DM, DLP, DAP, Doença aterosclerótica carotídea e outros.

- Avaliação da capacidade funcional global (Atividades de vida diária e atividades instrumentais de vida diária) e grau de atividade física (para excluir sedentarismo).

A AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA de Check up (DIAGNÓSTICA PARA PREVENÇÃO PRIMÁRIA) resulta na ESTRATIFICAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE ASSINTOMÁTICO COMO SENDO DE BAIXO, MÉDIO E ALTO RISCO de eventos CARDIOVASCULARES. A partir desta, definimos suas METAS de ACOMPANHAMENTO e TERAPÊUTICA, quando indicada pela avaliação clínica inicial.

Além disso,as evidências atuais tanto para Doença Coronariana Crônica assintomática (COURAGE TRIAL, DIAD TRIAL, STICH TRIAL), como para Doença Cerebrovascular (US Preventive Services Task Force) de que investigação ativa de isquemia ou doença não-obstrutiva não reduz eventos cardio e cerebrovasculares ou mortalidade.

Desta forma, pacientes assintomáticos devem sim fazer avaliação cardiovascular de rotina para avaliação de risco, através de:

- História clínica (em busca de sintomas cardiovasculares não relatados pelo paciente ou interpretados como próprios da idade);

- Antecedentes pessoais (comorbidades que aumentem o risco cardiovascular (HAS, DLP, DM, uso de corticosteroides, reposição hormonal nas mulheres, história de DAC precoce na família em pacientes jovens, doença tiroideana);

- Estilo de vida e hábitos (sedentarismo, tabagismo – carga tabágica, etilismo);

- Exame físico em busca de alterações nos pulso, PA, sopros cardíacos, B4, sopros carotídeos, diferencial de pressão nos mmii/mmss (Indice tornozelo-braqueal = ITB);

- Exames laboratoriais de rotina (Glicemia de jejum, CT e frações, Triglicerídeos, TSH -> notadamente em mulheres idosas onde a frequência de hipotireoidismo subclínico é da ordem de 6%, função renal);

- ECG de 12 derivações e Rx de tórax.

Os demais exames cardiológicos devem ser solicitados conforme a presença de sintomas, afinal são eles que dem ser tratados e não a MENTALIDADE do MÉDICO.

Mudemos nossas posturas, para uma postura mais serena e objetiva, que busca o melhor PARA O PACIENTE, incluindo-o nas discussões e propostas de diagnóstico/tratamento, mostrando-lhe o que é EFETIVO e EFICAZ. Que nem sempre TRATAR OU INVESTIGAR TUDO faz diferença. Mas estratificar RISCO e REDUZIR ESTE RISCO, principalmente com MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA, CONTROLE DA PA, DO DM e DA DLP, além do abando do tabagismo e etilismo.

Lembremo-nos sempre da máxima: LESS IS MORE.

Até a próxima postagem.

Marcia Cristina.

Marcia Cristina

OFICINA DE MEDICNA BASEADA EM EVIDENCIAS NO CARDIOPE 2011

CURSO DE PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIACA EM RECIFE

E agora?

Homem, 32 anos, procura emergência cardiológica após episódio de pré-síncope precedida por palpitações taquicárdicas, de início e término súbitos, por cerca de 30 minutos, no repouso.
Nega qualquer comorbidade. Não faz uso de drogas ilícitas. Nega história familiar de DAC ou MS.

Trata-se de um ECG com elevação do ponto J de V1-V3 e padrão de disturbio de condução do ramo direito, com QTc normal, compatível com Síndrome de Brugada.

A Síndrome de Brugada foi descrita por Pedro e Josep Brugada em 1991-1992, em oito pacientes com morte súbita revertida nos quais foram observados os seguintes achados eletrocardiográficos :bloqueio de ramo direito e elevação do segmento ST nas derivações V1-V3.

A Síndrome de Brugada é caracterizada por:
a -elevação do segmento ST nas derivações precordias direitas acompanhadas por um distúrbio de condução pelo ramo direito;
b -coração anatomicamente normal;
c -taquiarritmias ventriculares com alto risco de morte súbita.

Os pacientes são geralmente homens jovens e é considerada uma CANALOPATIA.  Tem transmissão autossômica dominante, sendo ligada principalmente à mutação no gene SCN5A, o que causa disfunção nos canais de sódio.

Clinicamente manifesta-se por síncope e/ou morte súbita, relacionada a taquiarritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular polimórfica auto-limitados, mas que pode degenerar para fibrilação ventricular). Os episódios mais comumente ocorrem em repouso e à noite durante o sono.

A morte súbita ocorre em torno dos 40 anos.

 

Outras variantes ECG:

 

O paciente em questão tem o ECG compatível, contudo para o diagnóstico da Síndrome, o ECG apenas não basta. Resta fazer o ECOCARDIOGRAMA para afastar cardiopatia estrutural e avaliar a presença de TV, como provável etiologia da pré-sincope ao esforço, o que pode ser feito com HOLTER 24h e TE.

Em confirmando ser a etiologia da síncope ou pré-síncope uma arritmia maligna, o CDI é o tratamento de escolha. Importante rastrear a doença nos parentes.


Marcia Cristina.

Terapia guiada por Teste indutor de isquemia na DAC: quando, como e por quê?

O paciente do caso da postagem anterior permanece assintomático após controle da PA e ajuste das medicações. Contudo, o colega Nelson Araújo levantou um questionamento de ordem prática e que tem implicações importantes, levantando, assim uma nova discussão: o paciente tem lesões graves e disfunção VE sistólica. Apesar de assintomático, não seria importante saber se a terapêutica instituída está sendo eficaz em reduzir área isquêmica através de um teste indutor de isquemia? Não poderia o teste complementar a avaliação clínica e otimizar a terapêutica atraves da demonstração de extensa área isquêmica, com necessidade de intervenção na lesão mais grave?

Está aberta a discussão... TESTE INDUTOR DE ISQUEMIA, FAZER OU NÃO FAZER. QUAL E POR QUE FAZER? FAZÊ-LO IMPLICARÁ EM REDUÇÃO DE EVENTOS GRAVES?

Marcia Cristina

SOBRE PARADIGMAS...

Fonte:http://www.calex.eti.br/2010/08/como-nasce-um-paradigma

Vivemos em um mundo onde os rótulos definem o que devemos consumir, onde tudo é padronizado, predefinido: UM MUNDO DE PARADIGMAS. A Ciência está repleta de paradigmas e esta palavra nos acompanha (ou persegue, como queira) desde os nossos anos iniciais da formação acadêmica. Mas, o que significa a palavra PARADIGMA? No Dicionário Aurélio, figura como Substantivo masculino cujo significado é 1.Modelo, padrão ou 2.Termo com o qual Thomas Kuhn (v. kuhniano) designou as realizações científicas (p. ex., a dinâmica de Newton ou a química de Lavoisier) que geram modelos que, por período mais ou menos longo e de modo mais ou menos explícito, orientam o desenvolvimento posterior das pesquisas exclusivamente na busca da solução para os problemas por elas suscitados. 

Portanto, um PARADIGMA já nasce com o propósito de não ser PERMANENTE. Mas, por que, então, o usamos ao longo da vida COMO VERDADES INCONTESTES? Talvez a historinha abaixo (que explica a figura de abertura desta postagem) ilustre bem o que acontece com os paradigmas.

" Um grupo de cientistas colocou cinco macacos numa jaula, em cujo centro puseram uma escada e, sobre ela, um cacho de bananas. Quando um macaco subia a escada para apanhar as bananas, os cientistas lançavam um jato de água fria nos que estavam no chão. Depois de certo tempo, quando um macaco ia subir a escada, os outros enchiam-no de pancadas. Passado mais algum tempo, nenhum macaco subia mais a escada, apesar da tentação das bananas.

Então, os cientistas substituíram um dos cinco macacos. A primeira coisa que ele fez foi subir a escada, dela sendo rapidamente retirado pelos outros, que o surraram. Depois de algumas surras, o novo integrante do grupo não mais subia a escada. Um segundo foi substituído, e o mesmo ocorreu, tendo o primeiro substituto participado, com entusiasmo, da surra ao novato. Um terceiro foi trocado, e repetiu-se o fato. Um quarto e, finalmente, o último dos veteranos foi substituído. Os cientistas ficaram, então, com um grupo de cinco macacos que, mesmo nuncatendo tomado um banho frio, continuavam batendo naquele que tentasse chegar às bananas.

Se fosse possível perguntar a algum deles porque batiam em quem tentasse subir a escada, com certeza a resposta seria: “Não sei, as coisas sempre foram assim por aqui…”

Fonte: http://evangelhohorizontal.blogspot.com/2010/01/como-nasce-um-paradigma.html

             É assim que nós nos comportamos com os PARADIGMAS, AS VERDADES QUE A NÓS SÃO REPASSADAS AO LONGO DE NOSSA FORMAÇÃO ACADÊMICA e AS QUAIS TOMAMOS COMO NOSSA, SEM NUNCA NOS QUESTIONARMOS SOBRE A VERACIDADE, VALIDADE E APLICABILIDADE ATUAL. Porque para que um PARADIGMA cumpra com o seu papel é necesário que NÓS busquemos soluções alternativas ao conhecimento atual: "Conhecer o suficiente para gerar a capacidade de ignorar esses modelos é uma obrigação da literatura fantástica moderna. [...] o que importa é inovar constantemente. Conhecer as regras e quebrá-las por convicção, jamais por ignorância. Causar o novo é preciso! Um paradigma só é tão eterno quanto a capacidade humana de desafiá-lo". (Fonte: Paradigmas - Volume 1; Tarja Editorial).

Enfim, esta é a nossa missão enquanto médicos ou profissionais da saúde preocupados com a ditadura da indústria farmacêutica e da medicina mercantilista. Sejamos médicos pensantes, críticos e desafiadores da VERDADE ABSOLUTA. Em prol de uma medicina humanizadora, pessoal e eficiente.

Marcia Cristina

Revendo paradigmas...

Homem, 64 anos, HAS, Dislipidêmico, 2 IAM prévios, com dor típica há 2 meses, progressiva. Cate: LS no 1/3 médio da DA (tipo 3, calibrosa e com bom cabo distal), LS proximal de CX, envolvendo a origem do primeiro ramo marginal (calibroso) e LS no óstio da CD (dominante). Assintomático após esquema terapêutico otimizado e controle da PA. Eco: FE 0,35%, VE 5,8/4,5, AE 4,1
SIV/PP 1,1/1,0, acinesia antero-septal.

Qual a melhor conduta?

a) Cirurgia de revascularização miocárdica (MIE -> DA e SAF -> Ao -> Mg e CD.
b) ATC com stent guiado por teste indutor de isquemia.
c) Tratamento clínico (visto a paciente estar assintomática após tto medicamentoso).
d) ATC com stent farmacológico na DA e não farmacológico nos demais stents.

Marcia Cristina

Conversando sobre a Medicina Baseada em Evidências (MBE).

Dada a proximidade do nosso Curso sobre a análise crítica de artigos científicos utilizando os conceitos da MBE, pensei ser apropriado conversarmos um pouco sobre O QUE É E O QUE NÃO É MBE...

A prática da Medicina baseada em evidências implica em  tomar decisões clínicas individualizadas a partir das evidências obtidas de estimativas originadas em pesquisas de alta qualidade sobre grandes amostras populacionais.  Assim, a MBE não implica em massificação, como dizem os seus críticos. Significa usar a experiência clínica para individualizar o que há de melhor evidência científica para este ou aquele caso.

Ou seja, é fazer da prática médica um ato crítico e individualizado, porém de qualidade e custo efetivo, baseado em informações (evidências) confiáveis. É, a cada paciente, preocupar-se com aspectos como:

ü  Qual o tamanho do beneficio e o efeito adverso;

ü  Qual o melhor tipo de estudo/ método de pesquisa para a questão/ problema do meu paciente?

É preciso abandonar a forma de pensar tradicional e agir de forma crítica, investigativa.

Para praticar a medicina baseada em evidências é importante fazer a PERGUNTA CORRETA e BUSCAR A EVIDÊNCIA CORRETA, NO BANCO DE DADOS CORRETO.

1.       Para construir a PERGUNTA CORRETA:

·         Qual a acurácia do exame clínico?

·         Qual a melhor opção terapêutica?

·         Quais as consequências da doença?

·         Qual a intervenção que previne a doença?

1.       BUSCAR A EVIDÊNCIA CORRETA: Significa buscar o tipo de estudo adequado para sua pergunta. Sua dúvida ou questão é sobre etiologia, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, prevenção. Saiba que para cada uma destas questões há um estudo adequado cujo desenho permite obter a evidência correta e de significado clínico/estatístico.

·         Diagnóstico ð Estudos de acurácia

·         Tratamento ð Ensaios clínicos randomizados

·         Prognóstico ð Estudos coortes

·         Prevenção ð Ensaios clínicos randomizados.

		Desenho	Finalidade
Experimental	Animais	Experimento em Animais	Comparar terapêuticas
	Humanos	Ensaio Clínico
Observacional	Analítico	Coorte	Identificar etiologia, fatores de risco e prognóstico
		Caso controle
		Revisão sistemática seguida de metaanálise	Combinar resultados de estudos já realizados
	Não analítico	Transversal	Medir prevalência, gerar hipóteses
		Série de Casos	Doenças raras
		Relato de caso	Doenças novas



Atenção às revisões (revisões bibliográficas, revisões sistemáticas e metanálises). Há uma diferença importante entre elas:

ü  Revisão - intento para sintetizar os resultados de duas ou mais publicações sobre um tema específico.

ü  Revisão Sistemática – Reúnem, de forma metodológica, resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão.

ü  Metanálise - método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários. O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com análise estatística dos resultados.

1.       BANCO DE DADOS CORRETO: Cada tipo de pesquisa exige uma busca orientada, para que não se perca muito tempo.

As informações podem ser encontradas em bancos de dados diferentes:

1.1   PORTAIS: São úteis para encontrar estudos do tipo revisões sistemáticas e metanálises, assim devem ser acessados para procurar respostas para perguntas sobre efetividade das intervenções sanitárias-cuidados de saúde:

a)       Qual a efetividade de um tratamento x?

b)       Qual a efetividade de um tratamento x em condições y

c)        O tratamento x é mais benéfico que o tratamento y?

d)       Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x?

3.2 Base de dados bibliográficos: Permite localizar artigos específicos, ensaios clínicos e revisões sistemáticas. Destes, o mais importante é o PUBMED.

PUBMED – É um serviço de acesso público, criado e mantido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National Library of Medicine – NLM), que disponibiliza mais de 18 milhões de citações de várias bases de dados, dentre elas a MEDLINE.

1.       PERIÓDICOS:

·         Evidence Based Medicine Journal

·          ACP Journal Club

·          Best Evidence,

Todos publicados pelo American College of Physician (http://www.acponline.org)

Leitura adicional:

http://www.scielo.br/pdf/ramb/v46n3/3089.pdf

Espero ter ajudado... até o curso.

Marcia Cristina.