Cirurgia ou Angioplastia Dra?
Recentemente um paciente 63 anos, sexo masculino, HAS, DLP, Diabético, não insulino requerente, com passado de IAM há 5 anos, angina aos médios esforços, em uso regular de medicação (atenolol 100mg 1 x dia, enalapril 40mg/d, AAS 100mg/d, atorvastatina 20mg/d, mononitrato de isossorbida 50mg/d, anlodipina 10mg/d) procura o ambulatório encaminhado por colega para uma segunda opinião acerca do tratamento mais adequado para o paciente. Exame físico normal, sem sopros carotídeos, pulsos periféricos normais e simétricos, PA – 110x70mmHg e FC = 58 bpm.
Trazia cine com Lesão de 70% no TCE, LS no 1/3 proximal de DA, LS 1/3 médio da primeira Marginal, CD com LS no 1/3 médio, ramo mediano com LS no 1/3 proximal.
O paciente questiona a indicação de cirurgia feita pelo seu médico, que o encaminhou a um cirurgião cardíaco, dizendo ter 02 vizinhos que colocaram 3 stents recentemente, no SUS.
Seu questionamento: Dra não seria possível tratar o meu caso com angioplastia das lesões graves, mais importantes?
Fiquei olhando em seus olhos e pensando a melhor forma de discutir o caso com eles e o que decidir. Peguei o filme e fui à sala de hemodinâmica para ver as lesões, que confirmavam os achados descritos. Acrescentaria apenas que a DA, CD e Mg eram artérias de grande calibre, com bom cabo distal. O ramo mediano, fino, de pequena importância.
O que responder? Em que evidência se apoiar para responder à família qual seria a melhor conduta?
Parece fácil a decisão não?
Como indicar outro tratamento além da Revascularização Cirúrgica com LS de TCE?
Mas, vamos por partes.
1º) A discussão sobre a melhor forma de revascularização deve ser precedida pelo questionamento: A revascularização, seja qual for a forma, é necessária? Após os resultados do Courage study (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa070829) e do Stich trial (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1100356 ), que avaliaram assintomáticos (com doença triarterial em 1/3 dos pacientes) e mostraram ser o tratamento clínico medicamentoso semelhante em termos de mortalidade total ao tratamento intervencionista percutâneo ou cirúrgico, independente da FE rebaixada ou normal, qualquer discussão quanto a revascularizar ou não parte da premissa da EXISTÊNCIA DE SINTOMAS ANGINOSOS.
2º) Até antes do Syntax study (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0804626), a lesão de tronco não protegida constituía uma indicação definitiva para cirurgia, sendo considerada como indicação IC, conforme a IV Diretrizes da SBC sobre o Tratamento do IAM CSST (http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam.pdf). Até pouco tempo, antes dos resultados deste estudo, a angioplastia era considerada indicação III para LS de TCE, só recentemente sendo modificada para indicação IIb. O Syntax avaliou de forma aleatória, não cega, aberto, 1800 pacientes com doença triarterial ou com LS TCE, com média de idade de 65 anos e predominantemente homens (2/3) para tratamento de revascularização percutânea com stent farmacológico ou CRM. Os desfechos primários de mortalidade total, cardiovascular e eventos combinados de infarto e AVC não fatal foram melhores no grupo CRM em 12 meses, sendo a revascularização superior principalmente no desfecho referente à revascularizações repetidas. Os resultados foram favoráveis à angioplastia nos pacientes com lesões menos complexas, com escore Syntax < 33. Assim, este procedimento pode sim ser indicado em pacientes selecionados.
3º) Assim, nos pacientes sintomáticos APESAR DA TERAPÊUTICA CLÍNICA MAXIMIZADA, com metas alcançadas (PA, FC, LÍPIDES, GLICEMIA, ABANDONO AO TABAGISMO, SEDENTARISMO), em CF II-IV, multiarteriais ou com LS TCE, a tendência atual é de considerar a complexidade das lesões e não o número ou tipo de vasos envolvidos, ou mesmo a má função ventricular, como o principal fator para escolha entre os procedimentos de revascularização miocárdica.
Em suma, diria que a escolha cairia possivelmente para CRM, mas a opção para ATC poderia ser possível em centro com experiência na realização de ATC de TCE, com stent farmacológico, desde que o Score Syntax fosse < 33, dada a evidência atual.
Marcia Cristina.
Trata-se de um caso off-label para a Hemodinâmica... Embora, talvez antes de nós calcularmos o syntax score (ainda não dei uma olhada no artigo!) desse paciente para definirmos a indicação ou não da cirurgia; por serem lesões em vasos de grande calibre e não pegarem bifurcações, e dependendo da localização da lesão do tronco; fiquemos atraídos pela possibilidade de ATC; mas ao calcularmos o syntax creio que a indicação será de cirurgia.
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