Homem, 64 anos, HAS, Dislipidêmico, 2 IAM prévios, com dor típica há 2 meses, progressiva. Cate: LS no 1/3 médio da DA (tipo 3, calibrosa e com bom cabo distal), LS proximal de CX, envolvendo a origem do primeiro ramo marginal (calibroso) e LS no óstio da CD (dominante). Assintomático após esquema terapêutico otimizado e controle da PA. Eco: FE 0,35%, VE 5,8/4,5, AE 4,1
SIV/PP 1,1/1,0, acinesia antero-septal.
Qual a melhor conduta?
a) Cirurgia de revascularização miocárdica (MIE -> DA e SAF -> Ao -> Mg e CD.
b) ATC com stent guiado por teste indutor de isquemia.
c) Tratamento clínico (visto a paciente estar assintomática após tto medicamentoso).
d) ATC com stent farmacológico na DA e não farmacológico nos demais stents.
Marcia Cristina
Se está assintomático, tratamento clínico. Se voltar a ter sintomas (dor ou dispnéia), cirurgia. Essa cirurgia não reduz mortalidade (STICH), mas para melhora dos sintomas a cirurgia é melhor do que angioplastia (SYNTAX). Portanto angioplastia não é opção para esse caso. Seria a pior escolha.
ResponderExcluirExistem 03 caminhos, que na dúvida, devemos seguir as evidências científicas, principalmente, quando a evidência é de boa qualidade. Opto pelo tratamento clínico baseado no STICH.
ResponderExcluirConcordo com os 2 colegas. Tratamento clinico seria minha primeira opçao.
ResponderExcluirInfelizmente conseguir otimizar o tratamento clinico para um paciente com estas caracteristicas, pelo alto custo.
Poderiamos apimentar a discussao restringindo a opçao de tratamento ao arsenal do SUS...
abraços.
Obrigada a todos pelos comentários.
ResponderExcluirA questão é um caso real. O paciente é do ambulatório do SUS, de um hospital Universitário de Recife/PE.
A inquietação colocada diz respeito ao conhecimento construído ao longo de anos sobre o MITO CIRURGIA sobre o MITO MECANISCISTA: TRATAR A OBSTRUÇÃO PARA PREVENIR O INFARTO.
O PARADIGMA do Médico Ativo ME MANDA FAZER ALGO PELO PACIENTE. Como calar este paradigma em direção ao NOVO: LESS IS MORE?!
Marcia
O "Less is more" em Medicina, não tenho dúvida, que é verdadeiro quase sempre nos estudos clínicos. O STICH veio confortar também a angústia do médico do SUS que transpunha os resultados do estudo CASS ou outras evidências menos robustas com a ideia de que revascularizar músculo viável modificaria a história natural da IC isquêmica (mas, olha, no CASS só entrou IC classe I e II), pensando assim doentes, com este, entraria na "fila cirúrgica", que todos sabem é grande. A dúvida permanece se o paciente acima tem apenas dispneia e uma FE>0,35%, ele deve ser operado? No CASS (NEJM, 1985), o critério de inclusão era angina do peito Classe I e II, ou IC calsse I e II com uma FE >35%. Mas, na época deste estudo não dispúnhamos do arsenal terapêutico de hoje para a IC. Viva o "less is more", viva a ciência, viva a clareza dos grandes ensaios clínicos, viva a vida!
ResponderExcluirAbr,
Nevinha
Bom caso clínico e o que foi exposto pelos colegas foram bem defendidos através das evidencias como do bom senso. Porém o paciente instabilizou alguma lesão pois fez dor típica nos últimos dois meses e teve um caráter progessivo. Um cintilografia iria ajudar , pois, se vier uma grande área insquêmica no território de DA mostrando viabilidade acho que valeria apena revascularizar uma DA . TIPO III faria um estrago grande se alguma placa instabilizasse , num paciente com FE 35% e 64 anos.
ResponderExcluirComo calar esse paradigma? É só considerar com o paciente o risco de morte na cirurgia. No fundo, não é o paciente/família que quer se operar, somos nós que colocamos isso de forma mecanicista na cabeça deles. Claro que ele vai gostar da notícia que o tratamento clínico é bom e suficiente.
ResponderExcluirA todos obrigada realmente pela discussão. Estamos em um caminho que não tem volta: somos mais que estatísticos buscando números, evidências matemáticas... somos médicos preocupados em oferecer o que há de melhor evidência para o nosso paciente em particular, com suas individualidades e particularidades. Somos médicos inconformados com a postura do mais e mais e mais (mais exames, mais drogas, mais gastos, mais incõmodos para o paciente). Assim, vamos em busca do que é melhor, o que não necessariamente é o mais caro e o mais invasivo.
ResponderExcluirO paciente adorou a decisão: TRATAMENTO CLINICO MEDICAMENTOSO, UMA VEZ QUE FICOU ASSINTOMÁTICO COM A "OTIMIZAÇÃO TERAPÊUTICA" (leia-se Beta-bloqueador em dose máxima e FC 55-60bpm, IECA em dose máxima, CONTROLE DA PA < 130x80mmHg, Espironolactona, estatina para LDL < 70mg/dl). Lembro que otimizar droga não é usar as doses máximas preconizadas apenas, é otimizar controle hemodinâmico (PA e FC) e Atingir meta metabólica (CONTROLE GLICEMICO E LIPÍDICO).
Abaixo, os links para os 3 estudos discutidos nesta postagem que ajudaram a construir a nossa decisão:
CASS STUDY (http://www.sciencedirect.com.ez69.periodicos.capes.gov.br/science?_ob=MImg&_imagekey=B6T18-506NMFB-M-1&_cdi=4884&_user=923856&_pii=S0735109784804374&_origin=browse&_zone=rslt_list_item&_coverDate=01%2F31%2F1984&_sk=999969998&wchp=dGLbVtz-zSkWA&md5=b2aff91a41cfe0661574de74bffc0fbf&ie=/sdarticle.pdf)
SYNTAX study (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0804626)(http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp0900462)
STICH study (http://xa.yimg.com/kq/groups/19759512/1629255001/name/Stich+trial.pdf)
No mais, obrigada a Luis Claudio que colaborou por demais na discussão e tomada de decisão deste caso, sem dúvidas RE-VENDO MAIS UM PARADIGMA.
Para maior aprofundamento sobre o STICH, ler postagem do seu blog.
http://www.medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/
Uma coisa que julgo ser importante é a noção de que a decisão foi baseada em probabilidade. Ou seja, caso esse paciente evolua com IAM ou morte súbita, devemos ter a serenidade de nos lembrar que a probabilidade disse ocorrer seria a mesma se a cirurgia fosse indicada. Ou seja, ele não está livre de um desfecho fatal, seja com tratamento clínico ou cirurgia.
ResponderExcluirSe ainda puder acrescentar algo. So agora vi o caso. Ate o momento da discussao, nao entendi porque o paciente apresentou dor tipica progressiva em dois episodios. Pareceu-me, pelos comentarios, que ele estava sub-medicado e entao, uma vez otimizado o tratamento clinico, ele melhorou, sera isto mesmo o motivo? Bem se nao for, pensei em lancar mao da sugestao feita por "anonimo" acima e fazer uma cintilografia do miocardio que me parece foi proscrita em todos os demais comentarios. Seria este teste desnecessario? O paciente eh portador de DAC previa e nao se sabe a causa para os sintomas. O tratamento clinico otimizado sera sempre fundamental e importante em qualquer caso clinico, com ou sem cirurgia, com ou sem angioplastia. Contudo, apenas um terco dos pacientes adotam as recomendacoes medicas para alcancar as metas (courage).
ResponderExcluirPara apimentar, por que descartar tao rapido a combinacao atc + tto clinico baseado no syntax, porque seria este o mesmo estudo que usaria para aplicar a atc? Achei um pouco vaga e insuficiente a colocacao inicial.
Espero que como grupo possamos refletir um pouco mais sobre estratificacao de risco.
O que acham?
Abracos
E se esse paciente, tratado clinicamente,assintomático, decidisse entrar em uma academia de ginástica ou perguntasse se poderia jogar futebol com os amigos.Qual seria a conduta.
ResponderExcluirÓtimo questionamento, anônimo. Levanta a questão da AVALIAÇAO FUNCIONAL E DA REABILITAÇÃO EM PACIENTES COM DAC CRÔNICA.
ResponderExcluirA rehabilitação tem um NNT para Mortalidade total em 1 ano em pacientes com DAC de 112 a 184 no pós-IAM (Oldridge N et al. Number needed to treat in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2002;22(1):22-30).
Muitos são os benefícios da atividade física regular no paciente com DAC crônica: melhora da angina em repouso (I) e a atenuação da gravidade da isquemia induzida pelo esforço (IIa), a melhora da capacidade funcional (I), e o controle de alguns dos fatores de risco para doença cardiovascular (IIa).
Segundo a Diretriz de Rehabilitação da SBC, 2006 (http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2005/diretriz_reabilitacao_cardiaca_8405.pdf), é OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA, INCLUINDO A REALIZAÇÃO DE TESTE ERGOMÉTRICO (OU ERGOESPIROMÉTRICO, SE DISPONÍVEL) EM TODOS OS PACIENTES QUE IRÃO REALIZAR REHABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR, a partir da fase II do programa.
Conforme a anamnese (busca de sintomas aos eforços), exame físico (controle de PA, FC e sinais de descompensação) e TE, os pacientes serão estratificados como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um programa de reabilitação cardíaca conforme a tabela abaixo. Os pacientes de baixo risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que ocorrer alguma modificação clínica).