O paciente do caso da postagem anterior permanece assintomático após controle da PA e ajuste das medicações. Contudo, o colega Nelson Araújo levantou um questionamento de ordem prática e que tem implicações importantes, levantando, assim uma nova discussão: o paciente tem lesões graves e disfunção VE sistólica. Apesar de assintomático, não seria importante saber se a terapêutica instituída está sendo eficaz em reduzir área isquêmica através de um teste indutor de isquemia? Não poderia o teste complementar a avaliação clínica e otimizar a terapêutica atraves da demonstração de extensa área isquêmica, com necessidade de intervenção na lesão mais grave?
Está aberta a discussão... TESTE INDUTOR DE ISQUEMIA, FAZER OU NÃO FAZER. QUAL E POR QUE FAZER? FAZÊ-LO IMPLICARÁ EM REDUÇÃO DE EVENTOS GRAVES?
Marcia Cristina
Quebrando paradigmas... Hoje em dia, cada vez mais o tto clínico se impõe (é dar "cachete"!) e as intervenções estão reservadas a pacientes que persistam sintomáticos a despeito da terapêutica bem optimizada. Pelo mesmo estudo (STICH), a avaliação de viabilidade por método complementar não identificou pacientes com desfechos diferentes entre CRVM x tto clínico (não mudaria conduta). Talvez, apenas identifique pacientes com maior gravidade("possa ter mais chance de morrer", independente de tto - nada que modifique a condução).
ResponderExcluirSegundo a Diretriz da AHA/ACC de 2002, a solicitação de teste indutor de isquemia deve ser feita em pacientes com DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE DAC em duas situações:
ResponderExcluirAVALIAÇÃO PROGNÓSTICA
GUIAR TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA.
Como o paciente, após compensação clínica (controle da PA, FC e controle metabólico) permaneceu assintomático, avaliar extensão de isquemia silenciosa não reduz eventos cardiovasculares (IAM não-fatal e Morte cardiovascular), mesmo em pacientes de alto risco como diabéticos, como mostrou o DIAD trial (JAMA. 2009;301(15):1547-1555).
Uma vez, que o maior benefício da revascularização, à luz do conhecimento atual, seja por angioplastia com stent seja cirurgica, está em reduzir episódios de angina, estando o paciente assintomático, não há porque avaliar isquemia silenciosa para indicar tratamento.
Em pacientes com disfunção ventricular, sintomáticos, a avaliação de viabilidade miocárdica também não identifica pacientes que se beneficiam da Cirurgia de revascularização, segundo o STICH TRIAL (NEJM, 4 ABR 2011).
Assim, a indicação de cintilografia miocárdica ou outro teste indutor de isquemia com imagem, nos pacientes com DAC conhecida, deve ser restrita aos pacientes sintomáticos para orientar a terapêutica intervencionista (vaso a ser tratado por angioplastia com stent, se anatomia da lesão for favorável). Caso contrário, referenciar à cirurgia, exceto se contra-indicações, sem teste indutor de isquemia.
Aguardo comentários!!!!
Concordo, uma vez feito CAR, não vejo sentido, nem evidência, de fazer teste isquêmico para avaliar se a terapia está funcionando. Essa avaliação é clínica. E para decidir terapia, só vejo sentido em teste isquêmico se a lesão deixar dúvida quanto à sua importância (50 - 70%) e o quadro clínico for incerto.
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