Aspirina na Prevenção Primária: Quando?

Prevenção primária de eventos cardiovasculares com ASPIRINA: QUANDO?

 

Diariamente os pós-graduandos em cardiologia me questionam quanto ao uso ou manutenção de Aspirina para os pacientes no ambulatório e estes dias uma amiga muito sabida me veio com uma pergunta INQUISITORA:

Homem, 68 anos com placa calcificada em coronária, sem evento prévio e sem diabetes deve receber aspirina como prevenção primária???

Pois bem, compartilho com todos o que revisei:

Primeiro, a definição de PREVENÇÃO PRIMÁRIA – prevenção de DOENÇA em indivíduos sãos. Inclui modificação de estilo de vida, vacinação, tratamento de fatores de risco.

 A presença de DOENÇA SUBCLÍNICA, logo de DOENÇA, não implica em PREVENÇÃO PRIMÁRIA, mas SECUNDÁRIA, quando buscamos PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA PARA ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS.

 Assim, este paciente tem DOENÇA. Logo, FALAMOS DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA, onde não há discussão quanto ao uso de aspirina.

 Mas, voltando á prevenção PRIMÁRIA, nos pacientes sem DOENÇA definida, hoje está realmente cada vez menos indicada por seu pequeno impacto, quando aplicada de forma indiscriminada.

 A recomendação atual da AHA, ACC e ADA é de fazer APENAS para PACIENTES COM ALTO RISCO DE EVENTOS em 10 anos.

 Interessante é a conclusão de que a prevenção primária em pacientes de alto risco é diferente conforme o gênero, mas não o de sangramento. Assim, os homens se beneficiam da prevenção primária na redução de eventos coronarianos e mulheres para redução de AVCi¹

 

    Fonte:  http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsasmi.htm

 

Se diabéticos, apenas os de alto risco cardiovascular devem receber aspirina. A recomendação da AHA, ACC e ADA é a que se segue:

1.  AAS 75 – 162 mg/dia nos pacientes com DM tipo 1 ou 2 Risco CV > 10% : Homens > 50 anos ou mulheres > 60 anos com 1 ou + fatores de risco CV além do DM (história familiar de DAC, HAS, Tabagismo ativo, DLP ou albuminúria) Nível de evidência C.

 Para o cálculo do risco CV ou de AVC em 10 anos, são recomendados o Framingham e o Western Stroke scores, cujos links estão abaixo.

 

1. Risco de Eventos coronarianos em 10 anos: http://www.mcw.edu/calculators/Coronary-Heart-Disease-Risk.htm
2. Risco de AVCi em 10 anos:  http://www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls
3. Risco de sangramento GI x Risco CV: http://servidor.lya2.es/calculadora/pag1.php?idioma=2

Interessante porque calcula não só os riscos, como calcula o NNT e NNH, além do benefício de inibidor de bomba de prótons ou não.  

 

Referências

 
1.       Wolff T,  Miller T, Ko S. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150:405-410. Disponível em: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/aspirincvd/aspcvdart.pdf

2.    Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2013. DIABETES CARE. 2013; 36 (SUPPLEMENT 1). DOI: 10.2337/dc13-S004

Lembremo-nos sempre da máxima: LESS IS MORE.

Até a próxima postagem.
 

Marcia Cristina.

 

Alterações relacionadas ao funcionamento dos MP

Principais alterações relacionadas ao funcionamento dos marca-passos

(falhas de sensibilidade, de comando, desgaste, interferências)

e recomendações para o seu  manuseio.

O mundo evolui rapidamente e com a modernidade advém ambientes altamente automatizados de modo que os estímulos e interferências externas são inúmeros, não sendo possível criar um sistema completamente protegido contra todos estes estímulos externos. Assim é fundamental ao cardiologista conhecer as principais interferências e alterações relacionadas ao seu funcionamento, de modo a compreender a sua gravidade e quando referenciar a uma emergência ou não o paciente para uma análise do seu funcionamento por um especialista em marca-passo.

Falhas de sensibilidade

São falhas do sense do gerador do marca-passo, as quais ‘falham’ seja por não sentir uma atividade elétrica intrínseca do coração (onda P, QRS ou onda T) ao que chamamos UNDERSENSING ou por ‘sentirem’ de forma inapropriada (exagerada) ao que é chamado OVERSENSING.

UNDERSENSING VENTRICULAR

Marcapasso Dupla Camara em Modo VVI apresentando falha de Sensibilidade no Canal Ventricular.

 Undersensing do canal atrial

 

OVERSENSING

Falhas de comando e desgaste do gerador

As falhas de captura são decorrentes da ausência de estimulação atrial ou ventricular pelo marca-passo, seja por ausência da liberação de energia (comum nos desgastes extremos de gerador ou fraturas de eletrodo) ou por liberação de energia com geração da espícula ao ECG, porém não associada a atividade elétrica atrial ou ventricular (espícula não seguida de P ou QRS), nestes casos pode ser secundária a deslocamento de eletrodo ou desgaste parcial.

                                        Falha de comando ventricular (MP VVI) por deslocamento de eletrodo.

De uma forma geral, se manifestam por tontura, pré-síncope ou síncope e podem induzir o surgimento de taquiarritmias bradicardia dependentes, como FA ou TV.

Interferências

Todo gerador de marca-passo é protegido contra sinais de interferência em alta frequência, por meio de sua cápsula metálica e por capacitores de filtro localizados em sua estrutura arquitetônica, que se encarregam de atenuar as interferências. A proteção contra sinais de interferência em baixa frequência é conseguida por meio de circuitos eletrônicos, que fazem do gerador um sistema assíncrono, durante o intervalo em que persiste a influência da fonte de interferências.

O mecanismo de funcionamento das fontes de interferências é basicamente o mesmo: se a voltagem entre os terminais do gerador de marca-passo atinge ou ultrapassa um determinado nível, os circuitos de tempo do sistema de marca-passo são influenciados, mudando seu comportamento.

Se a interferência é identificada como tal, o gerador passa a funcionar no chamado "modo de interferência", o que significa estimulação assíncrona.

Se o sinal não for reconhecido como interferência, o circuito de sensibilidade o tratará como um sinal de origem cardíaca, podendo o gerador tornar-se síncrono (VVT, AAT, VAT) provocando ritmos competitivos (os quais podem induzir a taquicardias) ou então inibir-se (VVI, AAI, DVI, DDD), o que poderá gerar assistolias em pacientes dependentes do marca-passo implantado.

Eventualmente pode ocorrer a chamada programação fantasma do gerador, que é a mudança imprevista de parâmetros do marca-passo por fonte de interferência.

As três possibilidades acima são indesejáveis e podem ser provocadas, tanto pelo uso de equipamentos médico-hospitalares (como o eletrocautério ou o sistema de ressonância magnética), quanto por motores elétricos industriais, equipamentos de solda elétrica ou até ocasionalmente por eletrodomésticos e ferramentas elétricas de uso doméstico.

Exemplos de interferências:

a)    Equipamentos de eletrocirurgia, se utilizados em regiões vizinhas à trajetória do cabo-eletrodo, podem até induzir ritmos de fibrilação na câmara cardíaca acoplada ao marca-passo artificial.

b)    Aparelhos deficientemente aterrados, nas chaves de controle de eletrodomésticos, aparelhos de rádio ou televisão, teclados de computador ou painéis de elevadores. Na prática médica qualquer sistema para estimulação neural ou muscular, eletrocauterização ou coagulação bem como acupuntura elétrica são exemplos de fontes galvânicas que podem interferir com a função do marca-passo artificial.

A aplicação médica de qualquer fonte de energia elétrica, em pacientes portadores de marca-passo, deve ser sempre acompanhada de monitoração eletrocardiográfica. Se interferências no sistema de estimulação forem detectadas, os instrumentos eletromédicos em uso deverão ser imediatamente submetidos à inspeção e correção em suas ligações de aterramento, além de procurar um reposicionamento do eletrodo indiferente do aparelho utilizado, deixando-se o eixo dos eletrodos da estimulação cardíaca livre de interferências, além de reprogramar-se o gerador de marca-passo ou até mantê-lo sob ímã.

c)    Campos magnéticos encontrados em regiões próximas a condutores de altas correntes como fornos siderúrgicos ou equipamentos de solda elétrica, barbeadores elétricos mal condicionados, alarmas anti-furto, detectores de metais em aeroportos e em sistemas de segurança com identificação magnética.

Se o campo magnético for modulado, ele poderá eventualmente não ser reconhecido como interferência e portanto, sincronizar ou inibir o gerador de estímulos.

d)    Sinais eletromagnéticos que devem ser tratados com maior cuidado em sua aplicação estão na faixa de 500 MHz, que é precisamente a banda na qual se compõem na prática médica os tratamentos por diatermia (434 MHz). Tais terapias, se indicadas a portadores de marca-passo, deverão ser conduzidas sempre sob monitoração eletrocardiográfica. Aplicações de ondas curtas (27 MHz) podem eventualmente, não ser identificadas como fontes de interferência pelo circuito de sensibilidade do marca-passo, inibindo ou sincronizando o gerador de pulsos, dependendo do seu modo de operação.

e)    Radiações em microondas com potência de até 200 W, como é o caso do forno doméstico de microondas, não afetam de forma significativa o comportamento elétrico de geradores de marca-passo, podendo afetá-los do ponto de vista da dissipação e absorção da energia térmica induzida.

f)     O ímã (campo magnético típico de 2mT) sobre a loja do gerador de marca-passo, numa frequência em torno de 1Hz, pode provocar a inibição (ou a sincronização) do sistema, o que ocorre porque a reed switch é ciclicamente ativada, provocando em alguns marca-passos um sinal elétrico não identificado como interferência. Situações análogas podem ser encontradas na operação de máquinas operatrizes portáteis (furadeiras, lixadeiras, etc.), onde a corrente de partida da ordem de 20A e durante 5ms é suficiente para influenciar a reed switch.

g)    Radiações ionizantes em níveis utilizados pelos métodos diagnósticos não são preocupantes, porém radiações em doses terapêuticas para tratamento de neoplasias, pelo fato de serem cumulativas, via de regra devem ser consideradas como importante fator de risco a comprometer a confiabilidade do marca-passo em exposição.

Os radares policiais, os detectores portáteis de metais (em aeroportos ou em sistemas de segurança), os dispositivos de ultrassom, os controles remotos (como os de aparelhos de TV e congêneres) ou os telefones sem fio não afetam o comportamento de marca-passos cardíacos.

 Recomendações práticas para minimizar as interferências durante procedimentos médicos

1)    Eletrocauterização, cardioversão e eletrochoque

Podem ocasionar uma descarga elétrica possa ser acoplada por meio do marcapasso diretamente à junção eletrodo-coração, provocando queimaduras, arritmias ou injúrias que aumentem o liminar de estimulação ou alterem as condições de sensibilidade do sistema de marca-passo.

·         Os eletrodos ou terminais de aplicação de corrente do instrumento eletromédico devem ser posicionados sempre o mais distante possível do sistema de marca-passo (no mínimo de 20 a 30 cm). Além disso, a trajetória principal de corrente, definida pela linha imaginária entre os dois pólos do instrumento eletromédico não deverá cruzar o eixo elétrico da estimulação cardíaca, definido pela linha imaginária entre os dois pólos do marca-passo.

·         Na cardioversão e desfibrilação, as pás devem ser aplicadas em posição ântero-posterior (em vez de se procurar um posicionamento anterior direita/esquerda), o que minimiza a possibilidade de aplicação da descarga elétrica diretamente sobre o gerador de marca-passo, bem como a aplicação de corrente elétrica diretamente sobre a trajetória do cabo-eletrodo do sistema de marca-passo.

·         Se for indicado ao paciente um procedimento cirúrgico que requeira o uso de eletrocauterizador, um cardiologista deverá ser consultado com relação ao grau de dependência do paciente à estimulação cardíaca artificial. Eventualmente, deve-se reprogramar o sistema de marca-passo no seu modo de operação (por exemplo, para VOO ou VTI), em sensibilidade, frequência, etc., dependendo do modelo do marca-passo e dependência do paciente. Em marca-passos não programáveis, pode-se aplicar o ímã para reverter o sistema para o modo assíncrono (frequência magnética).

·          Equipamento dentário – alguns modelos de curetas dentárias com ultrassom podem causar inibição transitória pela proximidade do instrumento com o gerador. As brocas dentárias podem causar vibrações suficientes para aumentar a frequência no caso dos marca-passos com modulação de frequência. Durante o procedimento alguns cuidados podem ser tomados, como a utilização intermitente, não apoiar os instrumentos sobre o gerador e desprogramar a modulação de frequência.

·          Colchão magnético – está contraindicado por haver a possibilidade do imã atuar sobre o gerador, levando a reversão para o modo assincrônico, mudando sua frequência para magnética e podendo levar à competição e a arritmias.

·          Cortador de grama, furadeiras, barbeadores elétricos, vibradores de massagem – as vibrações podem ativar alguns biodetectores e originar miopotenciais, levando a uma aceleração inapropriada. Interruptores ativados por contacto digital (televisores, elevadores) – podem inibir transitoriamente durante o contacto, mas sem repercussão clínica.

·          Telefone – os telefones ligados à rede não produzem IEM. Pequenos estudos têm demonstrado que a interferência nos telefones celulares ocorrem com os telefones digitais, enquanto que os análogicos não sofrem interferência. Entretanto alguns estudos têm mostrado ser seguro o uso do telefones digitais. Podem levar à inibição inapropriada do estímulo, estimulação inapropriada do batimento estimulado, reversão para modo assincrônico, ativação inapropriada do “cross talking”, mudança para outro modo de estimulação e mudanças na frequência de estimulação. Essas alterações são temporárias. As interferências são maiores com os marca-passos de dupla câmara do que com os de câmara única. O uso do telefone celular na posição normal (no ouvido) esteve associado a menor incidência de interferência em relação às outras posições e não resultou em nenhuma interferência clínica. Deve-se evitar colocar o telefone sobre o marca-passo e quando ligado não deve ser colocado no bolso próximo ao gerador. De preferência deve-se usar no ouvido do lado oposto ao do gerador e manter sempre uma distância de pelo menos 30cm.

MIOPOTENCIAIS

Os miopotenciais são potenciais elétricos dos músculos esqueléticos que podem interferir com o adequado funcionamento do marca-passo, usualmente causando sua inibição, que é mais frequente nos sistemas unipolares do que nos bipolares.

As fontes musculares de miopotenciais são geralmente o grande peitoral, o reto anterior do abdome, o diafragma e os músculos intercostais. O músculo grande peitoral é considerado como a principal fonte de miopotenciais. O reto anterior do abdome pode interferir na função dos marca-passos independente de sua implantação ser no abdome ou tórax. Pode levar a sintomas de tonteiras durante mudanças posturais.

Alguns testes provocativos de miopotenciais podem ser feitos: empurrar a palma da mão contra a mão do observador ou contra o tórax, apertar uma mão contra a outra, bater palmas, hiper-abdução do braço ipso-lateral, inspiração profunda, manobra de Valsalva, tossir, etc.

Em alguns casos os miopotenciais podem ser observados durante o exercício e podem ser reproduzidos durante teste ergométrico, assim como também durante a monitorização ambulatorial (Holter).

Tratamento da interferência por miopotenciais – a mudança do sistema unipolar para o bipolar seria um tratamento definitivo, mas que pode envolver uma nova pequena cirurgia com troca de eletrodos.

 

Referências

1.     FERREIRA ASA, PIVOITO LG, HORVATH AR. Interferências eletromagnéticas em portadores de marcapasso - Fontes exógenas. RELAMPA. Acesso em 22/07/2013. Disponível em:< http://www.relampa.org.br/detalhe_artigo.asp?id=609>.

2.     MONTEIRO-FILHO MY. Interferências nos marcapassos cardíacos. Revista Brasileira de Cardiologia/Revista da SOCERJ. 2002;15(2):94-101. Disponível em:< http://www.rbconline.org.br/artigo/interferencias-nos-marcapassos-cardiacos/>.

 LINK para ORIENTAÇÕES AO PORTADOR DE MP DO INCOR:

http://www.incor.usp.br/marcapasso/orientacao_mp.html

Módulo I do Curso de Aperfeiçoamento em Cardiogeriatria - Revendo Conceitos em Geriatria.

Curso de Aperfeiçoamento em Cardiogeriatria.

Módulo I: Revendo Conceitos em Geriatria.

 

 

Nos dias 03 e 04 de maio de 2013 teve início o I Curso de Aperfeiçoamento em Cardiogeriatria do Norte-Nordeste, promovido pelo Centro Cardiológico do Idoso (CardioImedi), com apoio da Fundação para Incentivo ao Ensino e Pesquisa em Cardiologia, coordenados por mim, Marcia Cristina, e Laura Mendonça.

Neste primeiro módulo foram abordados temas introdutórios à Geriatria, com o intuito de aproximar os geriatras clínicos e cardiologistas do cuidado ético e baseado em evidencias, mas centrado no paciente idoso, reforçando a importância do atendimento diferenciado e individualizado.

Foram abordados temas de Epidemiologia e Fisiologia do Envelhecimento (Marcia Cristina), Aspectos éticos e legais do atendimento ao idoso e Semiologia do Idoso (Alexandre Mattos), concluindo o módulo com a discussão sobre Avaliação Geriátrica Ampla e os Gigantes da Geriatria (Laura Mendonça).

O Módulo foi bem produtivo e parece ter alcançado seu objetivo, no sentido de sensibilizar os participantes para o atendimento diferenciado da população idosa, notadamente nas cardiopatias, preparando o terreno para os próximos módulos.

Abaixo os links para os textos complementares de leitura sugeridos pelos professores do módulo:

1.      Ética do cuidado em geriatria:

https://www.dropbox.com/s/jh697k3faohl9co/aspectos%20%C3%A9ticos%20do%20atendimento%20ao%20idoso.pdf

https://www.dropbox.com/s/3w9jkm5fob8g2nx/%C3%A9tica%20do%20cuidado%20e%20do%20envelhecimento.pdf

Leis e direitos do idoso: https://www.dropbox.com/s/4o28k6lkg1o7mgf/leis%20e%20direitos%20do%20idoso.docx

Ortotanásia e o direito penal brasileiro:

https://www.dropbox.com/s/3fouqzpsmjugi4z/ortotan%C3%A1sia%20e%20direito%20penal%20brasileiro.pdf

2.      Critérios de Beers atualizados (Medicações inapropriadas para idosos):

https://www.dropbox.com/s/hmifffaq9wq36ki/Crit%C3%A9rios%20de%20Beers.pdf

      3. Escalas Geriátricas:

Depressão abreviada (GDS - 15): https://www.dropbox.com/s/47r9hqtojzzj5p2/Yesavage.doc

Texto com todas as escalas:
https://www.dropbox.com/s/9h4wj4ufpnl5qmp/escalas.pdf

Escala de Katz: https://www.dropbox.com/s/kwz3ikcukjlzeir/Escala%20de%20Katz.doc

Aguardamos a avaliação do módulo e os comentários, dúvidas e sugestões aqui no Blog ou pelo Facebook.

Até 30 de maio.

 

Marcia Cristina

Dor torácica em jovens

Ai, Ai.... Esta semana, no plantão atendemos uma paciente, 31 anos, queixando-se de dor torácica, retroesternal opressiva enquanto estudava em casa, com duração de 10min, associada a náuseas e 2 episódios de vômitos, além de sudorese profusa. Iniciada há 40-60min. Chega à emergência já sem dor, com náuseas.

Sem qualquer comorbidade, tabagista de 1 carteira de cigarros/dia e desconhece história patológica familiar.

Exame físico normal.

ECG abaixo.

Considerando a descrição da dor, o perfil de risco, exame físico e ECG, qual conduta vocês adotariam?  Postem à vontade, vamos discutir pois é um caso real e comum no dia-a-dia.

 

Bons comentários...

 

A descrição é realmente de uma dor típica, contudo a paciente tem um perfil de baixo risco para doença aterosclerótica (embora sendo adotada desconheça DAC precoce em parentes de primeiro grau), tem exame físico e ECG inicial normal.

 

Assim, apesar do ECG normal, podemos dizer que a paciente tem uma possível SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (SCA SSST), porém com baixo risco de eventos graves (IAM fatal e não fatal) dado o seu TIMI-RISK ser de 0 (4 - 6% de risco de eventos adversos).

Por ter ECG normal e TIMI-RISK 0 (< 2) podemos, estando já sem dor torácica, podemos fazer o protocolo rápido de dor torácica (baseados no estudo ADAPT), como sugerido por Déborah Costa.  Neste estudo, pacientes de baixo risco de eventos realizaram dosagens de Troponina I (não ultrassensível) com 0 e 2h da admissão, independente do tempo de dor (todos tinham dor com < 48h do início do sintoma). Se ambas normais e paciente persistisse sem dor, pacientes podem ser encaminhados para teste indutor de isquemia em até 30 dias. Neste estudo, a taxa de eventos (MACE - eventos cardíacos adversos graves) na coorte total de 1.975 pacientes, foi de 15,3% (302). No total 392 pacientes (20%) eram de baixo risco (TIMI-RISK < 1) e destes, apenas um (0.25%) teve um MACE, conferindo ao protocolo uma sensibilidade de 99.7% (95% confidence interval [CI]: 98.1% to 99.9%), um valor preditivo  negativo de 99.7% (95% CI: 98.6% to 100.0%), com especificidade de 23.4% (95% CI: 21.4% to 25.4%) e valor preditivo positivo de 19.0% (95% CI: 17.2% to 21.0%). Apesar de liberados precocemente, a maioria dos pacientes (74.1%) realizaram teste indutor de isquemia internados ou até 30 dias da avaliação inicial. Dos avaliados com teste indutor, 18.3% foram submetidos a cineangiocoronariografia diagnóstica e apenas 2% a uma intervenção terapêutica invasiva. Portanto, é um protocolo seguro e eficaz em distinguir os pacientes de baixo risco.

A paciente foi submetida a este protocolo, administrado AAS 100mg e bromoprida EV. Enquanto aguardava o resultado do primeiro marcador de necrose (Trop I), paciente voltou a apresentar dor com as mesmas características, agora com palidez, sudorese e o ECG abaixo.

 

     Além da sombra da mão da fotógrafa (rsrsrs), chama atenção o supra de 1mm côncavo em V1 e convexo superiomente em V2 e V3, além da T simétrica e apiculada. Dado o quadro clínico e a mudança do ECG, a paciente foi encaminhada pela colega de Plantão à cineangiocoronariografia, que evidenciou a imagem abaixo: oclusão da a. descendente anterior em seu terço proximal.

 

 

Realizada ATC primária com stent convencional, com alívio dos sintomas e normalização do ECG. Paciente seguiu assintomática e em Killip I. Recebendo alta, com FE preservada.

A lição do caso:

1. Infarto em jovens é assim chamado o IAM que ocorre em pacienes com 40 anos ou menos, na maioria dos estudos. Portanto, nos pacientes jovens, respeite a descrição da dor, independente do perfil de risco aterosclerótico do paciente. Até mesmo porque os FR clássicos não são preditores de instabilidade de placa, apenas de eventos a longo prazo (10 anos).

2. Se a dor é típica, mesmo que o paciente seja de baixa probabilidade clínica, não subestime. Faça o protocolo rápido, para aqueles sem dor torácica e com ECG normal. Se dor recorrente ou TIMI-RISK > 2, interne e trate como SCA de risco intermediário ou alto.

3. Lembre-se que dor torácica e ECG seriados dão 95% de sensibilidade para diabnóstico de IAM.

4. Embora incomum, IAM em jovens ocorrem e 4 a 10% dos pacientes infartados têm idade < 40 ou 45 anos, portante não desconsidere a dor torácica. Nestes pacientes, a história familiar de DAC precoce em parente de 1o grau o eleva para alta probabilidade de SCA (presente em 41 a 68% dos pacientes jovens com IAM).

5. O tabagismo é O MAIS COMUM FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL entre os jovens com IAM, estando presente em 62 a 95% destes pacientes.

6. Comum o achado de "coronarias angiograficamente normais" (até 18%), podendo traduzir a lise do trombo fresco que ocluiu incialmente a artéria, o que mais comumente sugere trombofilia, sendo este achado mais frequente em mulheres jovens.

7.  Mais frequentemente, a doença é uniarterial (38%) e parece acometer mais frequentemente a DA segundo algumas séries de casos.

8. Não esquecer de outros FR como uso de cocaina, deficiência de factor V de Leiden e uso de contraceptivo oral.

 

É isso... por enquanto é só.

Até a próxima postagem!!!!

 

 

Discutindo a Enquete: Como você estima o risco de sangramento dos seus pacientes em uso de anticoagulação oral?

Resultado da Enquete

 

 

 

A maioria dos votantes (7/11) usa o HAS-BLED como escore para predizer o risco de sangramento dos seus pacientes em uso de anticoagulação oral.

 

Pois bem.

 

Com o envelhecimento populacional, mais pacientes idosos têm recebido a indicação de anticoagulação oral quando desenvolvem FA. Contudo, a decisão sobre o risco-benefício da anticoagulação, principalmente no referente ao risco de sangramento tem sido um desafio diário, mesmo com os novos anticoagulantes.

Vários escores clínicos têm sido desenvolvidos no sentido de avaliar este risco, sendo o mais conhecido deles o HAS-BLED por ter sido indicado pela Diretriz Europeia de FA.

Contudo, não havia sido testado o poder descriminatório dos vários escores em um mesmo paciente quanto à predição de sangramento maior.

Estudo publicado em Novembro de 2012 no American Journal of Medicine. Foram acompanhados 515 pacientes em uso de anticoagulantes orais por 12 meses, sendo a maioria com idade maior ou igual a 70 anos e portadores de FA. Foi estimado o risco de sangramento em cada paciente através de sete escores clínicos e da avaliação subjetiva do clínico quanto ao risco de sangramento (os clínicos eram orientados a estimar o risco anual de cada paciente antes da alta em uma escala contínua de 0% a 100% e depois classificá-lo como sendo de baixo, médio ou alto risco de sangramento).

Durante o seguimento, 35 pacientes dos 515 apresentaram algum sangramento maior (6,8%). A proporção de sangramentos maiores variou nos sete escores conforme o estrato de risco: 3% a 5.7% para pacientes de baixo risco, 6.7% a 9.9% para intermediário risco e 7.4% a 15.4% para aqueles de alto risco.

De uma forma geral, todos os escores tiveram uma baixa acurácia preditiva com a estatística C, variando de 0,54 a 0,61, não havendo diferença estatisticamente significante entre os escores  (p =0.84). Dentre os escores, o ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation score) foi o que apresentou uma performance um pouco melhor que o acaso com estatística C  de 0.61 (IC 95% de 0.52-0.70). Nenhum escore foi superior estatisticamente que a avaliação subjetiva dos clínicos que teve  estatística C de 0.55 (p=0.94).

Em resumo, tanto os escores como a avaliação clínica subjetiva são maus preditores do risco de sangramento maior com o uso de anticoagulação oral, não devendo ser este ou aquele escore elevado um impedimento ao uso da medicação nos pacientes de alto risco de eventos TE.

O acompanhamento criterioso dos pacientes em anticoagulação, a educação individual dos pacientes e seus familiares quanto ao manuseio destas drogas deve ser a regra para todos os pacientes, independente de serem de baixo, médio ou alto risco de sangramento por qualquer um dos escores ou pelo julgamento clínico.

 

Abaixo, a descrição sumária dos escores utilizados no estudo e um link para o estudo na íntegra para os interessados.

 

Link para o artigo original.

 

 

 

 

Por enquanto é so. Até a próxima postagem....

 

Marcia Cristina.