Ai, Ai.... Esta semana, no
plantão atendemos uma paciente, 31 anos, queixando-se de dor torácica,
retroesternal opressiva enquanto estudava em casa, com duração de 10min,
associada a náuseas e 2 episódios de vômitos, além de sudorese profusa.
Iniciada há 40-60min. Chega à emergência já sem dor, com náuseas.
Sem qualquer comorbidade,
tabagista de 1 carteira de cigarros/dia e desconhece história patológica
familiar.
Exame físico normal.
ECG abaixo.
Considerando a descrição da dor, o perfil de risco, exame
físico e ECG, qual conduta vocês adotariam? Postem à vontade, vamos discutir pois é um
caso real e comum no dia-a-dia.
Bons comentários...
A descrição é realmente de uma dor típica, contudo a paciente tem um perfil de baixo risco para doença aterosclerótica (embora sendo adotada desconheça DAC precoce em parentes de primeiro grau), tem exame físico e ECG inicial normal.
Assim, apesar do ECG normal, podemos dizer que a paciente tem uma possível SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (SCA SSST), porém com baixo risco de eventos graves (IAM fatal e não fatal) dado o seu TIMI-RISK ser de 0 (4 - 6% de risco de eventos adversos).
Por ter ECG normal e TIMI-RISK 0 (< 2) podemos, estando já sem dor torácica, podemos fazer o protocolo rápido de dor torácica (baseados no estudo ADAPT), como sugerido por Déborah Costa. Neste estudo, pacientes de baixo risco de eventos realizaram dosagens de Troponina I (não ultrassensível) com 0 e 2h da admissão, independente do tempo de dor (todos tinham dor com < 48h do início do sintoma). Se ambas normais e paciente persistisse sem dor, pacientes podem ser encaminhados para teste indutor de isquemia em até 30 dias. Neste estudo, a taxa de eventos (MACE - eventos cardíacos adversos graves) na coorte total de 1.975 pacientes, foi de 15,3% (302). No total 392 pacientes (20%) eram de baixo risco (TIMI-RISK < 1) e destes, apenas um (0.25%) teve um MACE, conferindo ao protocolo uma sensibilidade de 99.7% (95% confidence interval [CI]: 98.1% to 99.9%), um valor preditivo negativo de 99.7% (95% CI: 98.6% to 100.0%), com especificidade de 23.4% (95% CI: 21.4% to 25.4%) e valor preditivo positivo de 19.0% (95% CI: 17.2% to 21.0%). Apesar de liberados precocemente, a maioria dos pacientes (74.1%) realizaram teste indutor de isquemia internados ou até 30 dias da avaliação inicial. Dos avaliados com teste indutor, 18.3% foram submetidos a cineangiocoronariografia diagnóstica e apenas 2% a uma intervenção terapêutica invasiva. Portanto, é um protocolo seguro e eficaz em distinguir os pacientes de baixo risco.
A paciente foi submetida a este protocolo, administrado AAS 100mg e bromoprida EV. Enquanto aguardava o resultado do primeiro marcador de necrose (Trop I), paciente voltou a apresentar dor com as mesmas características, agora com palidez, sudorese e o ECG abaixo.
Além da sombra da mão da fotógrafa (rsrsrs), chama atenção o supra de 1mm côncavo em V1 e convexo superiomente em V2 e V3, além da T simétrica e apiculada. Dado o quadro clínico e a mudança do ECG, a paciente foi encaminhada pela colega de Plantão à cineangiocoronariografia, que evidenciou a imagem abaixo: oclusão da a. descendente anterior em seu terço proximal.
Realizada ATC primária com stent convencional, com alívio dos sintomas e normalização do ECG. Paciente seguiu assintomática e em Killip I. Recebendo alta, com FE preservada.
1. Infarto em jovens é assim chamado o IAM que ocorre em pacienes com 40 anos ou menos, na maioria dos estudos. Portanto, nos pacientes jovens, respeite a descrição da dor, independente do perfil de risco aterosclerótico do paciente. Até mesmo porque os FR clássicos não são preditores de instabilidade de placa, apenas de eventos a longo prazo (10 anos).
2. Se a dor é típica, mesmo que o paciente seja de baixa probabilidade clínica, não subestime. Faça o protocolo rápido, para aqueles sem dor torácica e com ECG normal. Se dor recorrente ou TIMI-RISK > 2, interne e trate como SCA de risco intermediário ou alto.
3. Lembre-se que dor torácica e ECG seriados dão 95% de sensibilidade para diabnóstico de IAM.
4. Embora incomum, IAM em jovens ocorrem e 4 a 10% dos pacientes infartados têm idade < 40 ou 45 anos, portante não desconsidere a dor torácica. Nestes pacientes, a história familiar de DAC precoce em parente de 1o grau o eleva para alta probabilidade de SCA (presente em 41 a 68% dos pacientes jovens com IAM).
5. O tabagismo é O MAIS COMUM FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL entre os jovens com IAM, estando presente em 62 a 95% destes pacientes.
6. Comum o achado de "coronarias angiograficamente normais" (até 18%), podendo traduzir a lise do trombo fresco que ocluiu incialmente a artéria, o que mais comumente sugere trombofilia, sendo este achado mais frequente em mulheres jovens.
7. Mais frequentemente, a doença é uniarterial (38%) e parece acometer mais frequentemente a DA segundo algumas séries de casos.
8. Não esquecer de outros FR como uso de cocaina, deficiência de factor V de Leiden e uso de contraceptivo oral.
É isso... por enquanto é só.
Até a próxima postagem!!!!
Paciente jovem, com dor torácica típica com apenas um fator de risco. Tem baixa probabilidade pra ter DAC. TIMI RISK= 0. Como assintomática, exame físico normal e ECG tipo 3 ( normal ou inespecífico) fazer AAS 200mg na emergência e dosar troponina com 0 e 2 horas ( protocolo ADAPT). Caso as dosagens de troponina venham normais, a paciente continue assintomática e não mudar o padrão do ECG podemos liberar essa paciente em uso de AAS e solicitar Teste indutor de isquemia para fazer até 30 dias após alta ( como de baixa probabilidade pré-teste, pode ser TE). Caso o TE venha normal pode-se suspender o AAS após o resultado do teste.
ResponderExcluirUma paciente de baixo risco, com ECG normal, porém com uma dor tipicamente isquemica (tipo A). Caberia um teste terapêutico com nitrato, além de AAS, e morfina caso a dor nao melhorasse. Devem ser seriados MNM e também ECG.
ResponderExcluirCleobenysson
Ah, vi agora que a pct já chegou sem dor! Então esqueçamos a parte da analgesia.
ResponderExcluirCleobenysson
Paciente com dor torácica típica, fator de risco apenas o tabagismo e com ECG tipo III , porém chama atenção que em parede inferior se observa elevação do ponto J em DII e AVF de 0,5 mm. Como TIMI = 0 , poderia ser solicitado uma única enzima com 2 h e caso negativa poderia receber alta para realizar TE ambulatorial, porém este caso parece ser diferente. Diante do achado eletrocardiográfico eu continuaria seriando os ECGs e a deixaria em onservação por mais tempo na emergência para avaliar a progressão. Inicialmente será realizado apenas AAS 200 mg
ResponderExcluirBom. Eu estou sugestionada porque tenho um amigo da mesma idade, tabagista e com a mesma queixa, que terminou alterando troponina e no fim das contas era um IAM sem supra, com uma oclusão aguda em CD por lesão mínima e um trombo oclusivo. Fiquei curiosa de saber desse caso aí. Um abraço
ResponderExcluirMuito bom, pois muitas vezes alguns cardiologistas descartam a suspeita de IAM por não terem muitos fatores de risco e serem jovens. Parabéns pela publicação.
ResponderExcluirObrigada pelos comentários incentivadores. O objetivo é este... aprendermos juntos e crescermos juntos no conhecimento, em prol de um atendimento de qualidade, ético, baseado em cientificidade, mas também humano e individualizado.
ResponderExcluirDeixa-me angustiada situações como esta. Estou com um caso similar de uma jovem de 40 anos, tabagista, com uma dor típica e com AF de pai falecido com IAM aos 50 anos e irmã aos 43 anos. Infelizmente a gente encaminha estes pacientes e não obtém o seguimento adequado. Hospitais no interior do estado nem sempre dispõe de tecnologia mínima para conduzir tais casos.
ResponderExcluirAline, se quiser envie ao PROCAPE pro ambulatório dos residentes pois estou por lá. Mas, não é preciso muita tecnologia. Já fez o Teste de esforço nela? Ela tem sintomas ao esforço ou repouso? Iniciou tto para prevenção secundária (AAS, SINVASTATINA, CONTROLE DE HAS, DM, DLP)? SE TE + EM ALTA CARGA (> 7 METS), manter tto clínico. SE TE + EM BAIXA CARGA, CINEANGIOCORONARIOGRAFIA. Qualquer dúvida, liga. Bj e obrigada por participar do Blog, dividindo e contribuindo conosco.
ResponderExcluirmuito bom o caso Dra Marcia...tentei postar antes mas nao consegui...de grande aprendizado!!
ResponderExcluirO caso é que trabalho em Petrolina. A dificuldade de conduzir pacientes nestas situações é quando precisamos de uma resposta rápida por aqui mesmo! sim, iniciei a profilaxia e encaminhei para tentar fazer o teste de esforço de urgência. Obrigada pela disponibilidade.
ResponderExcluirMuita perspicácia de quem mandou pro cate !!!!
ResponderExcluirBoa tarde Dra Marcia; primeiro gostaria de parabeniza-la belo excelente Blog.
ResponderExcluirSou cardiologista, exercendo a profissão em Salvador/ Bahia e gostaria de solicitar permissão para copiar o caso acima com objetivo de apresentar aos residentes e colocar no Blog (com a suas referencias) da instituição que trabalho.
Atenciosamente, Neudson Gomes CRM 12.787
Neudson, primeiro obrigada pelo interesse no Blog, que por conta de questões pessoais, anda um pouco parado. Mas o objetivo é divulgar e ampliar o contato meu com meus formandos mesmo e se o alcance pode ser maior, que seja. Fique à vontade para utilizá-lo como achar melhor. E parabéns pela preocupação e ética em manter os direitos de autoria.
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