Discutindo a Enquete: Como você estima o risco de sangramento dos seus pacientes em uso de anticoagulação oral?

Resultado da Enquete

 

 

 

A maioria dos votantes (7/11) usa o HAS-BLED como escore para predizer o risco de sangramento dos seus pacientes em uso de anticoagulação oral.

 

Pois bem.

 

Com o envelhecimento populacional, mais pacientes idosos têm recebido a indicação de anticoagulação oral quando desenvolvem FA. Contudo, a decisão sobre o risco-benefício da anticoagulação, principalmente no referente ao risco de sangramento tem sido um desafio diário, mesmo com os novos anticoagulantes.

Vários escores clínicos têm sido desenvolvidos no sentido de avaliar este risco, sendo o mais conhecido deles o HAS-BLED por ter sido indicado pela Diretriz Europeia de FA.

Contudo, não havia sido testado o poder descriminatório dos vários escores em um mesmo paciente quanto à predição de sangramento maior.

Estudo publicado em Novembro de 2012 no American Journal of Medicine. Foram acompanhados 515 pacientes em uso de anticoagulantes orais por 12 meses, sendo a maioria com idade maior ou igual a 70 anos e portadores de FA. Foi estimado o risco de sangramento em cada paciente através de sete escores clínicos e da avaliação subjetiva do clínico quanto ao risco de sangramento (os clínicos eram orientados a estimar o risco anual de cada paciente antes da alta em uma escala contínua de 0% a 100% e depois classificá-lo como sendo de baixo, médio ou alto risco de sangramento).

Durante o seguimento, 35 pacientes dos 515 apresentaram algum sangramento maior (6,8%). A proporção de sangramentos maiores variou nos sete escores conforme o estrato de risco: 3% a 5.7% para pacientes de baixo risco, 6.7% a 9.9% para intermediário risco e 7.4% a 15.4% para aqueles de alto risco.

De uma forma geral, todos os escores tiveram uma baixa acurácia preditiva com a estatística C, variando de 0,54 a 0,61, não havendo diferença estatisticamente significante entre os escores  (p =0.84). Dentre os escores, o ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation score) foi o que apresentou uma performance um pouco melhor que o acaso com estatística C  de 0.61 (IC 95% de 0.52-0.70). Nenhum escore foi superior estatisticamente que a avaliação subjetiva dos clínicos que teve  estatística C de 0.55 (p=0.94).

Em resumo, tanto os escores como a avaliação clínica subjetiva são maus preditores do risco de sangramento maior com o uso de anticoagulação oral, não devendo ser este ou aquele escore elevado um impedimento ao uso da medicação nos pacientes de alto risco de eventos TE.

O acompanhamento criterioso dos pacientes em anticoagulação, a educação individual dos pacientes e seus familiares quanto ao manuseio destas drogas deve ser a regra para todos os pacientes, independente de serem de baixo, médio ou alto risco de sangramento por qualquer um dos escores ou pelo julgamento clínico.

 

Abaixo, a descrição sumária dos escores utilizados no estudo e um link para o estudo na íntegra para os interessados.

 

Link para o artigo original.

 

 

 

 

Por enquanto é so. Até a próxima postagem....

 

Marcia Cristina.



Sessão de Caso Clínico : Dor torácica na Emergência

Dor torácia... dor de cabeça para qualquer urgentista, cardiologista ou clínico. Vários são os protocolos existentes que procuram normatizar o atendimento destes pacientes nas urgências, mas vemos que quanto mais se atende paciente com dor torácica, mais dúvidas teremos...

Assim, vamos tentar discutir alguns casos clínicos reais de dor torácica e tentar construir juntos o raciocínio diagnóstico. Para isso será importante a colaboração de quem acompanha o blog. Não tenham vergonha de postar... o objetivo é o treinamento e não medir conhecimento de ninguém... juntos todos aprenderemos.

Vamos ao primeiro caso clínico, fresquinho, desta semana.

1o Caso Clínico:

Homem, 68 anos, hígido, sem qualquer comorbidade (dizia apenas que a pressão costuma elevar-se com stress), ativo, magro. Nega tabagismo, etilismo, história patológica ou cirúrgica prévia.

Há 2 h do atendimento na emergência, primeiro epirsódio de desconforto em aperto retroesternal, difuso, com duração de 15 minutos, sem sintomas associados, no repouso, que cedeu espontaneamente. Foi orientado pela esposa a procurar emergencia pois a mesma havia sentido dor semelhante há 1 ano e foi "um pequeno infarto".

Chega assintomático, com exame físico normal, exceto por PA 160x80mmHg. FC 60 bpm. Muito tenso, assim como esposa.

Diante do ECG abaixo, que conduta inicial tomar? Que diagnóstico fazer? Interna ou fica na emergencia e libera depois? Muitas dúvidas...

Obrigada pelas colaborações Vini e Deborah.

Ambos descreveram bem o caso:

Trata-se de paciente com dor típica de isquemia miocárdica, de alta probabilidade para DAC (idade > 65 anos) e com achado ao ECG de achados sugestivos da Síndrome de Wellens1 .

A síndorme de Wellens é também conhecida como Síndrome da a. descendente anterior e inclui:

1. Alterações caracteristicas da onda T (onda T plus-minus em V2) em paciente com Historia ode dor torácica típica de angina.
2. Níveis de marcadores miocárdicos normais ou discretamente elevados. 
3. Ausencia de alterações do segmento ST.

Foi inicialmente descrita por Zwaan, Wellens e colaboradores no ínício dos anos 80, ao descreverem um grupo de pacientes com dor típica, onda T plus-minus em V2 que subsequentemente desenvoviam IAM anterior extenso. Está associada a lesao proximal severa em DA.

Está presente em 14 a 18% dos pacientes com SCA SSST atendidos em emergencia e a evolução para IAM anterior ocorre rapidamente, com média de 8,5 dias do início dos sintomas.

Portanto, seu reconhecimento é importante para evitar o subtratamento de pacientes com baixo risco clínico (Timi Risk ou Grace baixos).

Assim, o paciente deveria ser considerado realmente como tendo alto risco de eventos adversos (IAM e morte) e tratado de forma mais invasiva em UTI, com tripla antiagregação, controle de FC e PA, estatina e cineangiocoronariografia nas proximas 24h.

Evolução:

O paciente evoluiu assintomático, porém com o ECG abaixo após 12h de observação.

Troponina I neste momento = 0,48  (normal até 0,16). Seguia assintomático.

Realizada, então cineangiocoronariografia que confirmou LESÃO SEVERA, SUBOCLUSIVA NO 1/3 PROXIMAL DE DA, tratada com ATC + Stent convencional.

Recebeu alta, assintomático para acompanhamento ambulatorial.

A dica, portanto fica: Síndrome de Wellens.

Até o próximo caso.

Marcia Cristina.

Reconhecendo os tipos de estimulação cardíaca

Reconhecendo os tipos de estimulação cardíaca 

(sua nomenclatura, indicações e sua identificação eletrocardiográfica). 

 

Com o envelhecimento populacional (que resulta em maior numero de implantes de marca-passo cardíaco para tratamento de distúrbios de condução) e a indicação mais frequente de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) para prevenção primaria e secundaria de morte súbita, o cardiologista clinico precisa se familiarizar com os termos usados pelos especialistas, com o funcionamento destes "devices" (termo frequentemente usado para referir-se aos dispositivos intracardiacos em publicações internacionais) e quanto às suas principais complicações, que devem ser manuseadas por uma equipe de especialistas, porém passa pelo cardiologista clinico o seu reconhecimento e devido encaminhamento. 

O marca-passo cardíaco, na realidade, é um SISTEMA composto de um gerador ligado ao coração por um ou mais eletrodos. (Figura 1) O gerador nos sistemas definitivos é constituído de uma fonte de energia, geralmente uma bateria de Lítio/Iodo, mais um circuito eletrônico acondicionados em um invólucro hermeticamente fechado de titânio ou outro metal bio-inerte (Figura 2). Nos sistemas provisórios, o gerador estar envolto em material isolante, não hávendo necessariamente contato deste com o corpo do paciente. (Figura 3) Os eletrodos são filamentos condutores revestidos de material isolante, geralmente silicone ou poliuretano, encarregados de levar ao marcapasso os sinais elétricos correspondentes aos eventos intrínsecos do paciente e carrear na outra direção as espículas geradas pelo aparelho. Na extremidade do eletrodo em contato com o miocárdio existem dois pequenos anéis metálicos, o primeiro situado bem na ponta e o segundo cerca de 2 cm mais atrás e que constituem os pólos do eletrodo. (Figura 4)



 

 

Ao recebermos um paciente portador de marca-passo temos, primeiramente, que identificar o tipo de dispositivo que ele possui. 

 

Os marca-passo hoje disponíveis podem ser classificados conforme a tabela 1.

 

                  Tabela 1. Classificação dos tipos de marca-passo disponíveis hoje.

 

 

Para identificar os vários modos de estimulação atualmente disponíveis, o North American

Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE) e o British Pacing and Eletrophisiology Group

(BPEG) propuseram o seguinte código composto de 5 letras¹: 

 

1.    Primeira letra - representa a câmara estimulada:

A (átrio), V(ventrículo), D(átrio e ventrículo) e O (nenhuma);

 

2.    Segunda letra - indica a câmara sentida: A, V, D ou O, ídem acima;

 

3.    Terceira letra - demonstra o comportamento do aparelho frente a um sinal intrínseco do paciente:

T (deflagra), I (inibe), D (deflagração e inibição) e O (nenhum); 

 

4.    Quarta letra - indica as capacidades de progamabilidade e se apresenta resposta em frequência: 

P (programável), M (multiprogramável), R (com resposta de freqüência), C (com telemetria) e O (nenhuma);

 

5.    Quinta letra - indentifica a presença ou não de funções antitaquicardia:

P (pacing), S (shock), D (pacing + shock) e O (nenhuma).

 

 

Na prática, raramente são utilizadas as duas últimas letras, pois, presentemente, todos os marca-passos implantáveis são multiprogramáveis, possuem resposta em frequência – um parâmetro que pode ou não ser ligado via programação - e, apesar de alguns marca-passos efetivamente exibirem funções antitaquicardia, essas atribuições estão concentradas nos modernos cardiodesfibriladores implantáveis (CDI’s). 

Abaixo, os modos mais frequentemente encontrados na prática clínica, o VVI e o DDD. Lembre-se que como o eletrodo é situado no VD, o estímulo chega ao VE lentamente, fibra a fibra, de modo que no ECG teremos, comumente, PADRÃO de Bloqueio completo de ramo esquerdo. Dizemos PADRÃO porque não temos um distúrbio na condução do ramo esquerdo, mas o impulso chega atrasado ao lado esquerdo, gerando vetores de despolarização que simulam os que ocorrem no BRE.

a)      MODO VVI:

Marcapasso unicameral que estimula e sente o ventrículo e se inibe na presença de uma onda “R” (Figura 5). Esse tipo de estimulação não respeita a atividade atrial quando esta existe podendo ocasionar em alguns paciente sensação desagradável de pulsação no pescoço, dispnéia, pré-síncope e intolerância aos esforços, quadro conhecido como Síndrome do Marcapasso. Deve ser reservado sua indicação para pacientes sem atividade atrial como pacientes com fibrilação atrial, flutter atrial e pacientes funcionalmente limitados.

 

 

a)      Modo DDD: é um marca-passo bicameral que estimula e sente o átrio e o ventrículo, deflagrando no ventrículo um determinado tempo após sentir o átrio e inibe a liberação da espícula em ambas as câmaras quando sente o ventrículo (Figuras 6 e 7). Nem sempre no ECG identificamos duas espículas indicando haver dois locais de estimulação (atrial, antecedendo uma onda P e ventricular, antecedendo o QRS). Por vezes, quando a atividade atrial tem boa frequência, o eletrodo atrial sente a onda P e se inibe, não havendo espícula antecedendo a onda P (Figura 6). Nestes casos, de apenas uma espícula ventricular, para avaliar se o gerador é DDD ou VVI, devemos avaliar se existe sincronia entre a onda P e a espícula (ou seja, se a espícula segue sempre uma onda P). Se sim, é porque tem um eletrodo no átrio sentindo a sua atividade elétrica e informando ao gerador que só estimule o ventrículo após o tempo predeterminado na programação. Se não existe sincronia, provavelmente é um VVI (a menos que haja uma disfunção do eletrodo atrial). Se a atividade atrial tiver frequência menor que a programada pelo marca-passo, haverá uma espícula atrial e uma ventricular, quando é facilmente reconhecido como DDD.

Indicações²: Seguem as indicações para MP definitivo, conforme a SBC em suas recomendações de 2000 (ainda sem nova versão).

A indicação mais frequente para MP definitivo é o Bloqueio atrioventricular do 3º grau (BAVT). De uma forma geral, está indicado nos pacientes com a forma irreversível, seja primária ou secundária, sintomática ou não. Abaixo as classes de recomendação. Não existe nível de evidencia por ser o BAVT um evento grave e fatal se não tratado.

A)    BAVT

Classe I –

1) Bloqueio atrioventricular total (BAVT) permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou localização, com sintomas definidos de baixo débito cerebral e/ou insuficiência cardíaca, consequentes à bradicardia;

2) BAVT assintomático, consequente a infarto agudo do miocárdio, persistente por mais de 15 dias;

3) BAVT assintomático, consequente a cirurgia cardíaca, persistente por mais de 15 dias, com QRS largo;

4) BAVT assintomático, consequente a cirurgia cardíaca, persistente por mais de 15 dias, com QRS estreito e ritmo de escape infranodal;

5) BAVT assintomático, irreversível, de localização intra ou infra-His, ou com ritmo de escape infra-His;

6) BAVT assintomático, irreversível, mesmo com QRS estreito, com arritmias ventriculares que necessitem de ntiarrítmicos depressores do ritmo de escape;

7) BAVT adquirido, irreversível, assintomático, com frequência cardíaca média inferior a 40bpm na vigília e sem aceleração adequada ao exercício;

 8) BAVT irreversível, assintomático, com períodos documentados de assistolia acima de 3 segundos na vigília;

9) BAVT irreversível, assintomático e com cardiomegalia progressiva;

10) BAVT congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo (superior a 120ms) ou com frequência cardíaca inadequada para a idade;

11) BAVT adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou esclerodegenerativa;

12) BAVT irreversível, permanente ou intermitente, conseqüente à ablação da junção atrioventricular.

 

 Classe II –

1) BAVT conseqüente a cirurgia cardíaca, assintomático, persistente após 15 dias, com QRS estreito

ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrópica;

2) BAVT consequente a cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio, sem perspectiva de reversão;

3) BAVT congênito, com QRS estreito, aceleração adequada ao exercício e sem cardiomegalia, mas com arritmia ou QT longo.

 

Classe III –

1) BAVT congênito, assintomático, com QRS estreito, com aceleração adequada ao exercício e sem

cardiomegalia, arritmia ou QT longo;

2) BAVT transitório por ação medicamentosa ou química, processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca ou outra causa reversível.

 

B)    BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DO 2º GRAU

 

Classe I –

1) Bloqueio atrioventricular (BAV) 2º grau, permanente ou intermitente, irreversível ou causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independentemente do tipo e localização, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ ou insuficiência cardíaca, conseqüentes à bradicardia;

2) BAV 2º grau, tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

3) Flutter ou fibrilação atrial, com períodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou insuficiência cardíaca conseqüentes à bradicardia.

 

Classe II –

1) BAV 2º grau avançado, adquirido, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível; 

2) BAV 2º grau, tipo II, com QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

3) BAV 2º grau 2:1, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

4) BAV 2º grau 2:1, com QRS estreito, assintomático, persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio;

5) BAV 2º grau irreversível, assintomático, associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento com fármacos insubstituíveis, depressores da condução atrioventricular;

6) Flutter ou fibrilação atrial, assintomático, com frequência ventricular média inferior a 40 bpm na vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

 

Classe III –

1) BAV 2º grau tipo I, assintomático, com aumento da frequência cardíaca e melhora da condução atrioventricular com exercício e/ou atropina intravenosa. 

C)    Bloqueios intraventriculares

 

Classe I –

1)      Bloqueio de ramo alternante com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes.

Classe II –

1) Bloqueios intraventriculares com intervalo HV igual ou superior a 70ms ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial e/ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes sem causa determinada;

2) bloqueios intraventriculares em pacientes assintomáticos com intervalo HV igual ou superior a 100ms;

3) bloqueio bifascicular, associado ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem prova da existência de BAVT, paroxístico, tendo sido afastadas outras causas para os sintomas;

4) bloqueio de ramo alternante, assintomático.

Classe III –

1) Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomáticos, de qualquer etiologia. 

d) Doença do nó sinusal

 

Classe I –

1) Disfunção do nó sinusal, espontânea ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas e/ou insuficiência cardíaca relacionadas à bradicardia;

2) síndrome bradi-taqui.

 

Classe II –

1) Disfunção do nó sinusal, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas de baixo fluxo cerebral não claramente relacionados com a bradicardia, tendo sido afastadas outras causas para os sintomas;

2) disfunção do nó sinusal, com intolerância aos esforços claramente relacionada à incompetência cronotrópica;

3) bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava insuficiência cardíaca congestiva, angina do peito ou taquiarritmias; 4) bradi-taquiarritmia assintomática.

Classe III –

1) Disfunção do nó sinusal em pacientes assintomáticos;

2) disfunção do nó sinusal com sintomas comprovadamente independentes da bradicardia.

D)    Síncopes recorrentes de origem desconhecida

 

Classe I – Nenhuma.

 

Classe II –

1) Síncopes em pacientes nos quais se demonstra intervalo HV igual ou superior a 70ms ou se induz BAV paroxístico de 2º ou 3º graus, de localização intra ou infra-His, por estimulação atrial ou teste farmacológico.

 

Classe III –

1) Síncopes em pacientes nos quais não se consegue atribuir origem cardíaca aos sintomas.

É isso.... até a próxima postagem: 

Principais alterações relacionadas ao funcionamento dos marca-passos (falhas de sensibilidade, de comando, desgaste, interferências) e recomendações para o seu  manuseio.

 

Referências: 

1.     Bernstein A.D., Daubert J.C., Fletcher R.D., et al: The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British pacing and electrophysiology group. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260. 

2.     ANDRADE, José Carlos S. et al. Diretrizes para o implante de marca-passo cardíaco. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2000, vol.74, n.5, pp. 475-480.