Sessão de Caso Clínico : Dor torácica na Emergência

Dor torácia... dor de cabeça para qualquer urgentista, cardiologista ou clínico. Vários são os protocolos existentes que procuram normatizar o atendimento destes pacientes nas urgências, mas vemos que quanto mais se atende paciente com dor torácica, mais dúvidas teremos...

Assim, vamos tentar discutir alguns casos clínicos reais de dor torácica e tentar construir juntos o raciocínio diagnóstico. Para isso será importante a colaboração de quem acompanha o blog. Não tenham vergonha de postar... o objetivo é o treinamento e não medir conhecimento de ninguém... juntos todos aprenderemos.

Vamos ao primeiro caso clínico, fresquinho, desta semana.

1o Caso Clínico:

Homem, 68 anos, hígido, sem qualquer comorbidade (dizia apenas que a pressão costuma elevar-se com stress), ativo, magro. Nega tabagismo, etilismo, história patológica ou cirúrgica prévia.

Há 2 h do atendimento na emergência, primeiro epirsódio de desconforto em aperto retroesternal, difuso, com duração de 15 minutos, sem sintomas associados, no repouso, que cedeu espontaneamente. Foi orientado pela esposa a procurar emergencia pois a mesma havia sentido dor semelhante há 1 ano e foi "um pequeno infarto".

Chega assintomático, com exame físico normal, exceto por PA 160x80mmHg. FC 60 bpm. Muito tenso, assim como esposa.

Diante do ECG abaixo, que conduta inicial tomar? Que diagnóstico fazer? Interna ou fica na emergencia e libera depois? Muitas dúvidas...

Obrigada pelas colaborações Vini e Deborah.

Ambos descreveram bem o caso:

Trata-se de paciente com dor típica de isquemia miocárdica, de alta probabilidade para DAC (idade > 65 anos) e com achado ao ECG de achados sugestivos da Síndrome de Wellens1 .

A síndorme de Wellens é também conhecida como Síndrome da a. descendente anterior e inclui:

1. Alterações caracteristicas da onda T (onda T plus-minus em V2) em paciente com Historia ode dor torácica típica de angina.
2. Níveis de marcadores miocárdicos normais ou discretamente elevados. 
3. Ausencia de alterações do segmento ST.

Foi inicialmente descrita por Zwaan, Wellens e colaboradores no ínício dos anos 80, ao descreverem um grupo de pacientes com dor típica, onda T plus-minus em V2 que subsequentemente desenvoviam IAM anterior extenso. Está associada a lesao proximal severa em DA.

Está presente em 14 a 18% dos pacientes com SCA SSST atendidos em emergencia e a evolução para IAM anterior ocorre rapidamente, com média de 8,5 dias do início dos sintomas.

Portanto, seu reconhecimento é importante para evitar o subtratamento de pacientes com baixo risco clínico (Timi Risk ou Grace baixos).

Assim, o paciente deveria ser considerado realmente como tendo alto risco de eventos adversos (IAM e morte) e tratado de forma mais invasiva em UTI, com tripla antiagregação, controle de FC e PA, estatina e cineangiocoronariografia nas proximas 24h.

Evolução:

O paciente evoluiu assintomático, porém com o ECG abaixo após 12h de observação.

Troponina I neste momento = 0,48  (normal até 0,16). Seguia assintomático.

Realizada, então cineangiocoronariografia que confirmou LESÃO SEVERA, SUBOCLUSIVA NO 1/3 PROXIMAL DE DA, tratada com ATC + Stent convencional.

Recebeu alta, assintomático para acompanhamento ambulatorial.

A dica, portanto fica: Síndrome de Wellens.

Até o próximo caso.

Marcia Cristina.