Ai, Ai.... Esta semana, no
plantão atendemos uma paciente, 31 anos, queixando-se de dor torácica,
retroesternal opressiva enquanto estudava em casa, com duração de 10min,
associada a náuseas e 2 episódios de vômitos, além de sudorese profusa.
Iniciada há 40-60min. Chega à emergência já sem dor, com náuseas.
Sem qualquer comorbidade,
tabagista de 1 carteira de cigarros/dia e desconhece história patológica
familiar.
Exame físico normal.
ECG abaixo.
Considerando a descrição da dor, o perfil de risco, exame
físico e ECG, qual conduta vocês adotariam? Postem à vontade, vamos discutir pois é um
caso real e comum no dia-a-dia.
Bons comentários...
A descrição é realmente de uma dor típica, contudo a paciente tem um perfil de baixo risco para doença aterosclerótica (embora sendo adotada desconheça DAC precoce em parentes de primeiro grau), tem exame físico e ECG inicial normal.
Assim, apesar do ECG normal, podemos dizer que a paciente tem uma possível SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (SCA SSST), porém com baixo risco de eventos graves (IAM fatal e não fatal) dado o seu TIMI-RISK ser de 0 (4 - 6% de risco de eventos adversos).
Por ter ECG normal e TIMI-RISK 0 (< 2) podemos, estando já sem dor torácica, podemos fazer o protocolo rápido de dor torácica (baseados no estudo ADAPT), como sugerido por Déborah Costa. Neste estudo, pacientes de baixo risco de eventos realizaram dosagens de Troponina I (não ultrassensível) com 0 e 2h da admissão, independente do tempo de dor (todos tinham dor com < 48h do início do sintoma). Se ambas normais e paciente persistisse sem dor, pacientes podem ser encaminhados para teste indutor de isquemia em até 30 dias. Neste estudo, a taxa de eventos (MACE - eventos cardíacos adversos graves) na coorte total de 1.975 pacientes, foi de 15,3% (302). No total 392 pacientes (20%) eram de baixo risco (TIMI-RISK < 1) e destes, apenas um (0.25%) teve um MACE, conferindo ao protocolo uma sensibilidade de 99.7% (95% confidence interval [CI]: 98.1% to 99.9%), um valor preditivo negativo de 99.7% (95% CI: 98.6% to 100.0%), com especificidade de 23.4% (95% CI: 21.4% to 25.4%) e valor preditivo positivo de 19.0% (95% CI: 17.2% to 21.0%). Apesar de liberados precocemente, a maioria dos pacientes (74.1%) realizaram teste indutor de isquemia internados ou até 30 dias da avaliação inicial. Dos avaliados com teste indutor, 18.3% foram submetidos a cineangiocoronariografia diagnóstica e apenas 2% a uma intervenção terapêutica invasiva. Portanto, é um protocolo seguro e eficaz em distinguir os pacientes de baixo risco.
A paciente foi submetida a este protocolo, administrado AAS 100mg e bromoprida EV. Enquanto aguardava o resultado do primeiro marcador de necrose (Trop I), paciente voltou a apresentar dor com as mesmas características, agora com palidez, sudorese e o ECG abaixo.
Além da sombra da mão da fotógrafa (rsrsrs), chama atenção o supra de 1mm côncavo em V1 e convexo superiomente em V2 e V3, além da T simétrica e apiculada. Dado o quadro clínico e a mudança do ECG, a paciente foi encaminhada pela colega de Plantão à cineangiocoronariografia, que evidenciou a imagem abaixo: oclusão da a. descendente anterior em seu terço proximal.
Realizada ATC primária com stent convencional, com alívio dos sintomas e normalização do ECG. Paciente seguiu assintomática e em Killip I. Recebendo alta, com FE preservada.
1. Infarto em jovens é assim chamado o IAM que ocorre em pacienes com 40 anos ou menos, na maioria dos estudos. Portanto, nos pacientes jovens, respeite a descrição da dor, independente do perfil de risco aterosclerótico do paciente. Até mesmo porque os FR clássicos não são preditores de instabilidade de placa, apenas de eventos a longo prazo (10 anos).
2. Se a dor é típica, mesmo que o paciente seja de baixa probabilidade clínica, não subestime. Faça o protocolo rápido, para aqueles sem dor torácica e com ECG normal. Se dor recorrente ou TIMI-RISK > 2, interne e trate como SCA de risco intermediário ou alto.
3. Lembre-se que dor torácica e ECG seriados dão 95% de sensibilidade para diabnóstico de IAM.
4. Embora incomum, IAM em jovens ocorrem e 4 a 10% dos pacientes infartados têm idade < 40 ou 45 anos, portante não desconsidere a dor torácica. Nestes pacientes, a história familiar de DAC precoce em parente de 1o grau o eleva para alta probabilidade de SCA (presente em 41 a 68% dos pacientes jovens com IAM).
5. O tabagismo é O MAIS COMUM FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL entre os jovens com IAM, estando presente em 62 a 95% destes pacientes.
6. Comum o achado de "coronarias angiograficamente normais" (até 18%), podendo traduzir a lise do trombo fresco que ocluiu incialmente a artéria, o que mais comumente sugere trombofilia, sendo este achado mais frequente em mulheres jovens.
7. Mais frequentemente, a doença é uniarterial (38%) e parece acometer mais frequentemente a DA segundo algumas séries de casos.
8. Não esquecer de outros FR como uso de cocaina, deficiência de factor V de Leiden e uso de contraceptivo oral.
É isso... por enquanto é só.
Até a próxima postagem!!!!
