Dispositivos intracardiacos: o que o cardiologista clinico precisa saber?

Dispositivos intracardiacos: o que o cardiologista clinico precisa saber?

 

Com o envelhecimento populacional (que resulta em maior numero de implantes de marca-passo cardíaco para tratamento de distúrbios de condução) e a indicação mais frequente de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) para prevenção primaria e secundaria de morte súbita, o cardiologista clinico precisa se familiarizar com os termos usados pelos especialistas, com o funcionamento destes "devices" (termo frequentemente usado para referir-se aos dispositivos intracardiacos em publicações internacionais) e quanto às suas principais complicações, que devem ser manuseadas por uma equipe de especialistas, porém passa pelo cardiologista clinico o seu reconhecimento e devido encaminhamento. 

Assim, farei uma serie de revisões rápidas sobre o assunto a começar por esta postagem que trata do reconhecimento e manuseio das infecções relacionadas aos dispositivos intracardiacos. A seguir virão as seguintes portagens:

• Reconhecendo os tipos de estimulação cardíaca (sua nomenclatura, indicações e sua identificação eletrocardiográfica). 
• Principais alterações relacionadas ao funcionamento dos marca-passos (falhas de sensibilidade, de comando, desgaste, interferências) e recomendações para o seu  manuseio.
• Orientando o seu paciente quanto ao uso de eletroeletrônicos após o implante de um  dispositivo: o que é mito e o que é verdadeiro sobre as interferências externas (com link para um manual prático de orientação para o leigo parava imprimir e entregar aos seus pacientes).
• Finalizarei com uma postagem especifica sobre indicações de CDI para prevenção primária e secundária de morte súbita e de ressincronizador no tratamento da IC.

 Vamos à nossa primeira postagem, porque todos devem estar ansiosos pelas informações.

Manuseio das complicações infecciosas relacionadas a dispositivos intracardiacos: marca-passos e cardiodesfibriladores.

As recomendações aqui citadas se baseiam nas Diretrizes da American Heart Association  e Rhythm Heart Society, artigo de revisão publicado na New England JOurnal of Medicine em 30 de agosto deste ano.

As infecções de dispositivos intracardiacos estão entre as complicações mais temidas pelos especialistas em marca-passo pela seu potencial de complicações graves como Endocardite infecciosa, embolia pulmonar e trombose venosa séptica, todas de alta mortalidade. Sua incidência ė de cerca de 2% após 5 anos do implante e são considerados de maior risco:

1.    Implante de CDI quando comparado ao de marca-passo definitivo e de múltiplos eletrodos quando comparado ao unicameral;

2.    Complicações no local do implante do gerador principalmente hematomas, dificuldade de cicatrização, retração da loja (pelo risco de isquemia e perda de continuidade da pele);

3.    Procedimentos para troca de gerador e  "UP grades" de sistemas de estimulação;

4.    Pacientes portadores de insuficiência renal crônica.


Os agentes mais comumente relacionados a este tipo de complicação são o Stafilococcus aureus e Stafilococcus coagulase-negativos, habitualmente resistentes à oxacilina.

A apresentação clinica varia de quadros indolentes, apenas com achados locais inespecificos (mais comum com os coagulase-negativos) a quadros devastadores de septicemia rapidamente progressivos (mais comuns na presença de Endocardite infecciosa e com o S. aureus).

IMPORTANTE! A maioria dos casos (quase 70%) surge como achados locais na loja de implante do gerador SEM ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS VISÍVEIS! como dificuldade de cicatrização, erosão da pele com exposição do gerador, de um ou mais eletrodos, dor local, edema, drenagem de secreção (sanguinolenta, serosa ou pio-sanguinolenta). Hiperemia, calor local são menos frequentes. Sinais de infecção sistêmica ocorrem mais comumente nos casos de infecção de eletrodo ou de EI complicando a infecção do dispositivo. Dispneia com hipoxemia deve levar à investigação de Embolia pulmonar séptica e/ou pneumonia associada (se houver também sinais infecciosos sistêmicos).

Por este motivo TODOS OS CASOS DE COMPLICAÇÃO NA LOJA DE IMPLANTE DEVEM SER INTERPRETADOS COMO INFECÇÃO POSSÍVEL DO SISTEMA E TRATADOS COMO TAL

IMPORTANTE! TODOS OS CASOS (TODOS MESMO) DEVEM TER HEMOCULTURAS (pelo menos duas, idealmente 6) colhidas de locais diferentes e com intervalos de 30min para patógenos aeróbios e anaeróbios (se negativas e suspeita persistir com o paciente sem resposta clinica, estender para fungos e  patógenos de crescimento lento - HACECK Group).

Abaixo nas figuras de 1 a 3 os fluxogramas de investigação e tratamento sugerido por Baddour e cols. adaptado:

Por enquanto é só. Agradeço ao Dr. Abelardo Escarião, especialista em Marca-passo, pela consultoria a esta postagem.

Aguardo colaborações, duvidas, criticas... Até a próxima postagem.

Marcia Cristina