Avaliação do Risco Clínico para Cirurgias Não-Cardíacas: Avaliação Funcional

Na postagem anterior discorri sobre a Avaliação do Risco Clínico como sendo a segunda etapa da avaliação perioperatória. Nos pacientes com risco clínico intermediário e cirurgias de médio e alto risco devemos realizar a Avaliação da Capacidade Funcional,

A avaliação funcional implica em dois grandes grupos: Pacientes com capacidade funcional ruim (ou desconhecida nos inativos ou sedentários) e aqueles com capacidade funcional moderada ou excelente.

Será considerado  Teste Indutor de Isquemia como baixo risco quando se Escore baixo ao teste ergométrico (Escore de Duke > 4) • Teste normal ou pequenos defeitos de perfusão em repouso ou em teste de imagem com estresse • Contração miocárdica normal ou nenhuma mudança em limitada porção do miocárdio durante teste do ecocardiograma com estresse. Alterações com maior grau de intensidade que as citadas serão classificadas como risco intermediário ou alto.

Outros exames importantes a serem realizados conforme a indicação do procedimento ou da idade do paciente:

Notas:

 ¹ Deve também ser solicitado em todos os pacientes com história pessoal ou familiar de sangramento ou discrasia, em conjunto com avaliação da hematologia, independente do tipo de cirurgia a que serão submetidos.  

   ²  No caso da hipertensão estágio 3 (PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg) deve-se realizar o controle antes da cirurgia, sendo o paciente liberado somente após melhor estabilização dos níveis pressóricos. Orientação importante é a manutenção das medicações anti-hipertensivas até momentos antes da cirurgia e reinício o quanto mais precoce, para evitar efeito rebote. Se ingesta oral não for possível, iniciar anti-hipertensivos endovenosos para evitar elevações súbitas da PA e suas complicações. 

 ³  Os pacientes com risco cardiovascular intermediário e alto submetidos a cirurgia de alto risco, devem fazer o pós-operatório em unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, por pelo menos, 72 horas, já que o pico de complicações cardiovasculares ocorre nos primeiros 3 dias. Deve ser rastreada isquemia miocárdica com marcadores de necrose (CPK, CKmb e Troponina I) e ECG a cada 24h, por 4 dias, mesmo nos assintomáticos e com achados inespecíficos do ECG.

⁴  Pacientes portadores de marcapasso (MP) e cardiodesfibrilador implantável (CDI), de preferência, deverão ser avaliados pelo arritmologista para programação adequada dos aparelhos. Utilizar o mínimo possível o bisturi elétrico bipolar. Na impossibilidade, utilizar a placa unipolar distante do sítio do MP. Após o implante de MP , adiar o procedimento cirúrgico por no mínimo 60 dias.

Ao concluir a análise clínica-funcional e inerente ao procedimento, cabe ao cardiologista concluir apenas sua avaliação. Não é de sua competência decidir sobre a realização ou não do procedimento. Assim, deve evitar termos como APTO para o PROCEDIMENTO.

A conclusão só deve ser encaminhada ao cirurgião após toda a avaliação clínica e funcional.

Costumo descrever da seguinte forma:

Paciente de baixo risco (ou risco intermediário) para complicações cardiovasculares no período perioperatório e procedimento proposto é de baixo risco para tais complicações. Proceder conforme planejamento cirúrgico.

Paciente de risco intermediário para complicações cardiovasculares no período perioperatório com capacidade funcional boa ou excelente (ou Teste Indutor de Isquemia negativo ou de baixo risco) e procedimento proposto é de baixo (intermediário ou alto) risco para tais complicações. Proceder conforme planejamento cirúrgico.

Paciente de alto risco para complicações cardiovasculares no período perioperatório, mas tem capacidade funcional boa ou excelente, tem Teste Indutor de Isquemia negativo ou de baixo risco, sendo assintomático ao esforço. Proceder conforme planejamento cirúrgico. Manter medicações em uso, inclusive no dia do procedimento. Reservar vaga de UTI no Pós-operatório. Acompanhamento cardiológico no pós-operatório é recomendado.

Até a próxima postagem.

Aguardo comentários.

Marcia Cristina